Белодробна емболия по време на бременност

Рискът се увеличава, ако някоя жена има сърдечно заболяване или акушерска патология. Проблемът е в управлението на тази рядко състояние, което е трудно за диагностициране, независимо от факта, че тя е на първо място сред не-акушерски причини за майчината смъртност.
Диагностика и необходимостта от бърз избор на стратегия лечение на белодробна емболия (PE) са особено трудно по време на бременност или в следродовия период. Изключително важно е точна диагноза, както бе потвърдено белодробна емболия изисква дългосрочна употреба на антикоагуланти и погрешна диагноза е фатално. Въпреки че всички диагностични тестове могат да се извършват без риск за плода, както и индикациите за антикоагулантна терапия и са същите като при липса на бременност, лекарите се чувстват несигурни, когато поставянето на диагноза и определяне на стратегии за лечение на белодробна емболия при бременни жени. Но, за щастие, по-голямата част от акушер-гинеколози са редки с това усложнение.
И LE, и предишния дълбока венозна тромбоза (ДВТ) често е "тиха" или да остане недиагностицирана. Ето защо много пациенти с белодробна емболия умират внезапно или преди диагностиката и започване на лечение. Понякога отново LE води до дългосрочно увреждане поради белодробна хипертония дихателната недостатъчност и скъсен живот. Някои жени страдат postromboticheskim синдром с оток, промени в цвета на кожата, разширени вени и язва.
В миналото, PE се разглежда като усложнение на следродовия период. Рано обездвижване и други мерки са довели до намаляване на майчината смъртност през последните няколко десетилетия. През последните години, половината от смъртните случаи се пада на пренаталната период и въпреки, че смъртта може да се случи на всеки етап от бременността, най-опасният период е от първия ден след раждането (или хирургическа доставката) - в рамките на следващите 6 седмици, рискът остава висок, въпреки че до известна степен намалява. Абсолютният брой на PE не е намалял значително през последните години и няма да намалеят толкова дълго, докато тя е в състояние да извършва профилактика и точна диагностика на венозна тромбоза, като ранните му лечение значително намалява риска от фатални PE.

епидемиология
Смята се, че честотата на белодробна емболия по време на бременност и в следродовия период е в диапазона от 1 до 1000 и 1 на 3000 раждания, а коефициентът на смъртност е около 1 на 100 000 бременни жени. Фатални случаи са съобщени от услугата поверителни запитванията относно майчината смъртност (сега поверително разследване на услуги на майчиното и детското здравеопазване), но за да получат точни данни за честотата на ДВТ и БЕ, която приключи добре, това е много по-трудно, тъй като те не се отчитат. По-новите данни за "заплаха" LE във Великобритания, неговата компетентност и последиците ще бъдат на разположение, въпреки че е вероятно, че много от "заплашителни" случаи, не се признават.

патогенеза
По време на бременността е налице повишен риск от венозен тромбемболизъм.
Останете неопровержимо три постулира Вирхов. По време на бременността е налице хиперкоагулиращо държавни и потоци трудности. По време на труда, особено в хирургичната доставката, са освободени ендотелни фактори.
Концентрацията на коагулационни фактори (фибриноген, фактори VII, VIII и X) се увеличава и фибринолитична активност се намалява с увеличаване на нивото на инхибитор на плазминоген активатор, повишена адхезия и активиране на тромбоцити, както и намалено съотношение на протеин С / активиран протеин С
Вазодилатацията, индуцирана хормони забавя венозно връщане от долните крайници. В третото тримесечие на кръвния поток се намалява допълнително в легнало или седнало положение поради компресия на долната вена кава и аорта бременната матката, особено след образуването на плода главата.

Допълнителни фактори, допринасящи
Нормалният баланс на коагулационни фактори и антикоагулация още по-обезпокоен от затлъстяване, тютюнопушене, напреднала възраст, дехидратация, хирургични интервенции, обездвижване, инфекция, хипертония, диабет, полицитемия, и наличието на тромбоза в семейната история. Сред факторите, са важни за акушерска predchezhanie плацента и плацентарна недостатъчност.
вискозитета на кръвта се увеличава поради полицитемия при бременни жени с вродена цианоза сърдечни заболявания, често се изисква почивка на легло.

тромбофилия
Тромбофилия е вродена и придобита. Заболяването може да се прояви за първи път по време на бременността или след раждането.
Наследствени аномалии в синдрома на коагулация включват дефицит на протеин С, S или антитромбин III протеин. Вроден или придобит дефицит на естествените антикоагуланти е кауза на тромбози в 10% от случаите. Mugatsiya Фактор V Leiden, който придава устойчивост на разтваряне на тромб, е най-честата причина за семейно венозна тромбоза. То се намира в 5% от населението, а най-малко 20% от случаите на внезапна тромбоза. Този семеен аномалия не може да предизвика безпокойство, докато няма да има друг предразполагащ фактор, като орални контрацептиви или бременност. Напоследък е установено, че повишени нива на хомоцистеин е рисков фактор за венозна тромбоза и преждевременна атеросклероза.
Сред придобитите риска от тромбоза коагулопатии, а понякога и от един спонтанен аборт, най-често в средата триместър, увеличаване на антитела към фосфолипиди, особено лупусен антикоагулант, и по-малка степен на антитела срещу карди.

Естественото развитие на венозен тромбоемболизъм
Рискът от първия епизод на дълбока венозна тромбоза 2-кратно повишен по време на бременност и 14 пъти в следродовия период. И тъй като повече от половината от пациентите с внезапно подуване на долната вена на крака тромбоза не е, трябва да имате бърз, сигурен и ефективен метод за неговото премахване. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната вероятност, кръвни тестове и образни методи на изследване. Тромбоза започва с венозни клапи, където споменатият фибрин, червени кръвни клетки и тромбоцити образуват червен тромб. Тя може да се лизира, организация, гниене, почивка или да продължат да растат и да блокира вената. Когато се установи бременност, повечето от тромб в лявата бедрената вена, но някаква форма във вените на таза или, при заболявания на сърцето, на правилните сърдечните кухини. В повечето случаи, PE множествена емболия, и по-голямата част от тях прониква в по-нисък дял на белия дроб. Малки кръвни съсиреци са по-склонни да достигне периферните клонове на белодробната артерия, където те запушват артериите, което води инфаркти и subsegmentary хемоптиза, или болка, характерни за плеврит, ако тя започва възпалителна реакция.
Големи съсиреци могат да се установят в бифуркацията на основната белодробната артерия, което води до незабавна смърт или кардиогенен шок, когато те блокиран половина или две трети от областта на белодробните артерии напречно сечение. Внезапната запушване на най-малко една трета от белодробната артерия или нейните клонове централния канал или множество малки клонове води до провал претоварен дясната камера. Това е последвано от остра или субакутен застойна недостатъчност с ниска емисия или неизяснен синкоп. Спонтанно възстановяване на хемодинамичните модификации могат да се дължат на емболи или се движи напред с reembolizatsiey разположена под клоните на белодробните артерии където им площ на напречното сечение по-голяма от активния природен и лизин. По-малко опасно емболия с по-добра поносимост отговор на внезапно срещащи претоварване причинява дясна вентрикуларна дисфункция, която може да бъде скрита, въпреки че дилатация и падане ударния обем и кръвното налягане. Ако на него разрешение първи емболия бъде последван от други, смекчаването на дясната камера може да се окаже недостатъчно за поддържане на живота.
Ендогенен лизис на белодробна емболия обикновено бързо става чрез тяхното разпадане и компресия и reembolizatsii долните клоновете на белодробната артерия, и почти пълна резолюция настъпва в рамките на 2 седмици след започване на лечение с антикоагуланти. Екзогенни лизин ускори този процес в началото на опасен период. В случая с фатален изход, често са няколко поколения емболия, дори при пациенти с единичен епизод на емболия. Понякога няколко емболия, съществуващи от дълго време и не е разрешено да предизвика хронична белодробна хипертония, въпреки че това е необичайно LH.

Патологична физиология на белодробна емболия
Белодробна емболия води до увеличаване на физиологичен мъртво пространство и последващо хиперпнея но предизвикана от блуждаещия нерв тежко дишане води до хипервентилация и ТСБ капка₂ в артериалната кръв. Вентилационни и перфузия несъответствие може да възникне в резултат на интрапулмонарен шънтове, ниско сърдечния дебит или освобождаване кръв през отворен форамен овале, както и поради липсата на местно повърхностно активно вещество, което след няколко дни е фокална ателектаза емболизират белодробни сегменти. Хипоксемия може да се дължи на някоя от тези причини, но това не е постоянен, и е установено, една четвърт от пациентите с белодробна емболия потвърди нормално ТСБ₂.
Неподготвен стени дясната камера се разширява и систолно налягане в нея рядко надвишава 50 или 60 мм живачен стълб. с., а високо диастолното налягане води до издуване на интервентрикуларната преграда в лявата камера. Това може да намали пълненето на лявата камера (вентрикуларно взаимозависимостта) на и поради натоварването на дясната камера течност може да причини увреждане. Ниско кръвно налягане, тахикардия съкратен диастола и високо диастолично налягане в камерите, а понякога заедно хипоксемия понижено доставяне на кислород на миокарда на коронарните артерии и да го накара да исхемия. Това не само изостря деснокамерна недостатъчност, но може да се отрази на лявата камера, което води до инфаркт на фокусна zadnebazalny. В клиничен контекст на голям белодробна емболия и повишени сърдечни биомаркери, включително тропонин, не показват съпътстващо заболяване на коронарната артерия.

Предотвратяване на белодробна емболия

Диагностика на венозна тромбоза
Това е много важно пълна анамнеза, тъй като присъствието на тромбоза в миналото в най пациента или семейството й показва необходимостта от пълен преглед на системата на кръвосъсирване и превантивни мерки. Това трябва да се направи преди започване на лечение с антикоагуланти. Физични методи за превенция включват позиция (в по-късните етапи на бременността трябва да спите на една страна, а не на гърба) и носенето компресия чорапи. Пациенти с висок риск да бъдат причислени хепарин с ниско молекулно тегло.
Предотвратяване на PE зависи от профилактика, бърза диагностика и ефективно лечение на венозна тромбоза. Точната цел диагноза е важна, поради риска от фатален белодробна емболия, тромбоза на дълбоките вени, ако не се лекува, а също и поради факта, че в дългосрочен план антикоагулантна терапия по време на бременност е опасно за майката и плода, както и установяването на диагнозата включва профилактика по време на бъдещи бременности. Точна диагноза е от жизненоважно значение.

Възможна дълбока венозна тромбоза (ДВТ)

Трябва да се помни, че:
- половината от пациентите с PE нямат симптоми на дълбока венозна тромбоза
- половината от пациентите с внезапно възникнали подуване пищялите не DVT

проучване:

• D-димери: обещаващ метод изисква повече данни

- венозна ехография в реално време: един достъпен, лесен, неинвазивно
- Компресиране на Доплер ехография: Не се изисква опит, неинвазивно
- венография: инвазивен, радиация се използва, болезнено, може да доведе до дълбока венозна тромбоза

Клиничното вероятността оценен от историята и клиничен преглед. Тромбоза се среща най-често в лявата феморалната вена и вените на краката в пренатален период. Необходимо е да се направи разграничение доброкачествен придружаваща бременността оток, който обикновено се развива бавно, безболезнено и на двустранна основа, въпреки че понякога може да бъде болезнено и едностранно в отсъствието на тромбоза.

Видео: не-тромбогенната белодробна емболия

Въпреки тромбоемболизъм често пропускат, подозирам, че е много по-често редица изводи за високата вероятност от белодробна емболия след вентилация-PERF-Сион сканира бременни жени със съмнение за белодробна емболия е много малък. Ниска клинична вероятност за PE, отрицателни резултати dopgglerovskogo сканиране на долните крайници или сканиране вентилация-перфузия елиминира терапия антикоагулант по време на бременност, но необходимостта от по-прости средства за премахване на тромбоемболия. Обещаващ изглежда да се определи нивото на D-димер, като в случай на негативен изход други тестове не са необходими, но изисква повече данни.