Фрактури на ацетабулума и perelomovyvihi
Видео: фрактура на таза, при куче (Fred 6 години) Част 2
Фрактури на ацетабулума и perelomovyvihi съставляват около 20% от всички фрактури на таза и в повечето случаи, характерни за vnutriavtomobilnyh наранявания.
Неуспехът да се премахне компенсиране на фрагменти създава дефекти в ставните повърхности на тазобедрената става и, като резултат, предпоставките за развитие на деформиране артрози, а за големи дефекти - до дезорганизация и сублуксация на бедрото в нарушение на функцията за поддръжка и скъсяване на крайниците. Консервативното лечение се извършва в фрактури, без разместване или леко отместване, обаче, в много случаи само оперативната намаляване и вътрешна фиксация може да възстанови ставния повърхността на ацетабулума.
Хирургия увреждане на ацетабулум е разработен през 50-те години на XX век чрез делата на R. Judet и Е. Letournel. В момента тези операции се изпълняват успешно в по-голямата част от ортопедични клиники в Европа и Америка.
Механизмът на вредата може да бъде както пряка - удар на по-големия трохантер и косвено, когато травматичен сила действа индиректно върху оста на бедрото. Първата характеристика на атентатите в страната на автомобили, а вторият - за падане от голяма височина. Локализация на лезии ацетабулум зависи от положението, в което бедрото са момента на удара: ако външната въртене позиция, повредената предната колона ацетабулумните ако вътрешното въртене, - задната когато в неутрално положение, - че централната част.
Ако силно въздействие върху предната коляното седнал в фрактурата ацетабуларния на водача на превозното средство или пътнически заден ръб се случва със задния сублуксация или разместване на бедрото. Този механизъм е най-честата нараняването.
Чрез работата на Р. Judet (1996) потвърди анатомичен ацетабулумен разделянето на две части - предна и задна стълб стълб. Предната част се формира на предната половина на илиума и пубисната кост, обратно - на задната половина на исхиума на илиума (фигура 7-12.). Front-тънък стълб, задни, обратно, по-мощен, но по-често се разпада по най-честата механизъм от нараняване. Двете колони са свързани, за да образуват свод или покрив на ацетабулума.
Ацетабулум е ориентирана под ъгъл от 40-45 ° надолу и 30 ° 40 приоритетно. Дълбочината на ями се увеличава поради наличието на фибро-хрущялни пръстени (lymbus acetabuli) (Фиг. 7-13). Чети края в с плътна капсула на съвместните и малки костни фрагменти могат да създадат посредничество с несводима дислокация на бедрото. От голямо значение в кръвоснабдяването на главата на бедрената кост е с МИГ. capitis фемори, която тече хранене артерия на главата. Когато приключи дислокация на тазобедрената става е винаги повреден. 2-3 см задната към фугата преминава седалищния нерв. В 10-15% от фрактури и задна част колона perelomovyvihov си fibular частично повреден, който проявява липса на дорзифлексия и анестезия първо пръстите празнина.
Фиг. 7-12. "Двойна колона" структура ацетабулума. Предна колона се затъмнява, и - изглед от външната страна taza- използва - поглед отвътре.
Фиг. 7-13. Фронтален разрез на тазобедрената става.
Ацетабулумен фрактури класификация предложените Р. Judet (1964), и това е без промяна влезе класификацията на АО / Асиф. Според тази класификация, фрактури са разделени на прости и сложни. За прости фрактури включват фрактури на задната разлома kraya- резервно kolonny- фрактури kraya- предните фрактури напречни. Чрез едновременно сложни фрактури включват фрактура на задната стена и задната стена на задните kolonny- фрактури в комбинация с напречна perelomom- Т-образна фрактура на завъртане предната колона с напречна фрактура задните kolonny- фрактури на двете колони. Трябва да се каже, че комплексните фрактури обикновено се раздробяват.
Клиничната картина на увреждане на ацетабулума зависимост от това дали има разместване на главата на бедрената кост или не. В първия случай, картината прилича на обикновен задната луксация на тазобедрената става: крайник се съкращава, свита в коляното, завъртете навътре движение строго ограничени и болезнени. Когато централната дислокация на тазобедрената става може да бъде прибиране на по-големия трохантер. Бързо нарастващото хематом. В присъствието на клинични признаци на бедрени фрактури ацетабуларния фрактура маскира симптомите ярка първата фрактура. Основното място в основната диагноза принадлежи Преглед таза рентгенови лъчи, които се извършват на задължителна основа за всички включени пациенти с множествени травми. Груба изместване и разместване на главата на бедрената кост, дори и лаик може да се види, в сравнение с здрави страна, но без да се вреди на изместване трудно да се определи, като рентгенови снимки на са взети на таза в една проекция и наклонена проекция не е решаващо.
Фрактури без изместване могат да бъдат диагностицирани чрез внимателен анализ на бедрената рентгенографии, чиято основна насоки са (Фигура 7-14).
• заден ръб (стената) ацетабуларния vpadiny-
• режещия ръб (стената) ацетабуларния vpadiny-
• набор от ацетабулумен vpadiny-
• «откъсне Келер". Изчезването или смяна "сълзи Kohler" е показателно за фрактура vpadiny- напречната ацетабулумен
• ileosedalischnaya линия отразява състоянието на гърба kolonny-
• ileopubichnaya (илеум) линия отразява състоянието на предната kolonny-
• запушалка отвор на.
Фиг. 7-14. Основна рентгенов насоки ацетабулума:
1) обратно stenka-
2) Преден stenka-
3) REDD
4) "разкъсване Keller" -
5) Ilio-бедрено линия-
6) Ilio-срамните линия-
7) на отвор затварящия.
За съжаление, рентгенови снимки в интензивното отделение, не винаги са с добро качество са и те са само груб смяна.
Точно достъпна диагноза е възможно с напречна CT, който се извършва след стабилизиране на ранен и превръщането му в OMCT. По-точно, че е възможно да се въведе хип щети на триизмерен CT, което е подобно на снимката на анатомична подготовка.
Лечение на травми на ацетабулума е трудна задача, особено когато perelomovyvihah и фрактури на тип В и С (при AO / Асиф). Класически тазови операции на плочки M. (1984) предлага прост алгоритъм, който до днес остава употреба травма (Фиг. 7-15).
Общите принципи на алгоритъм лечение М. плочки посочени, но във всеки случай, за решаване на въпроса за метода на лечение, е необходимо да се оцени редица функции.
• Степента на допустимото изместване на костните фрагменти, които правят повърхността на ставния на ацетабулума, е 2-3 мм, и 60-годишна възраст и по-възрастни - 5 мм.
• Степента на увреждане на арката на ацетабулума, която играе основна роля в подкрепа на способността на бедрото и долните крайници.
Фиг. 7-15. алгоритъм за лечение на ацетабулумните фрактури от М. плочки (1984).
За този индекс Matta определя чрез измерване на ъгъла между вертикална линия, простираща се от центъра на главата на бедрената кост и линия, простираща се до вътрешния край на фрактурата покривната ацетабуларния. Ако е 45 ° или повече, основната част на арката не е повреден и фрактура може да се лекува консервативно. Индекс на по-малко от 45 °, показва, че главата на бедрената кост и подкрепата е счупен, е необходимо да подтикне възстановяване.
Счупвания - лош прогностичен белег, тъй изход му в повечето случаи са в началото асептична некроза на главата и деформиране артроза на тазобедрената става. Остеосинтеза на ацетабулума в etihsluchayah по-добре да се въздържа, е необходимо да се произведе екстензия и след 6-8 месеца, за да се извърши общо смяна на тазобедрената става на подкрепа пръстен.
• тазобедрената става стабилност, добре проучен в фрактури на ацетабулума на задната стена. М. Калкинс (1988) и L. Keith (1988) експериментално изследва чрез CT степента на увреждане на задната стена на ацетабулум, необходими за предотвратяване на задната сублуксация и дислокация на главата на бедрената кост. Според изследванията им, ако са повредени 25% от задната стена на разместване няма да се повреди, когато 25-50%, и възможно най дислокацията на дълъг период от екстензия е необходим, ако унищожени повече от 50%, е необходимо хирургия (Фиг. 7-16).
• еднаквост на ставния повърхността на ацетабулума, което е от голямо значение в напречна Т-образен и отдолу с него фрактури.
• Наличие на костни фрагменти в ставната кухина - като индикация за хирургично лечение. Свободните костни фрагменти, които са разположени в горната част на тазобедрената става, причинявайки болка и бърза ерозия на ставния хрущял с образуване на аваскуларна некроза на феморалната глава.
Консервативното лечение на фрактури на ацетабулума е показано в повече от половината от жертвите на:
• фрактури без smescheniya-
• фрактури на не повече от 25% на задната kraya-
Фиг. 7-16. Вероятността сублуксация и дислокация на бедрото като функция на степента на увреждане на ацетабулума на задната стена (в грама на данни CT):
1) стабилни фрактури (<25%)-
2) фрактури са относително стабилни (25-50%) -
3) Нестабилни фрактури (>50%).
• ниско напречно perelomah-
• ниско фрактура пред kolonny-
• фрактури на две колони, в която остава непокътната гробница (покрив) на ацетабулума.
Лечението се състои в прилагане на екстензия за кондила на бедрената кост.
Foot пуснати на гъста възглавница и тягова единица се извършва до леглото с товар от 6-8 кг. Traction в автобуса Beleren неефективна, тъй като изпълнен рецидив сублуксация на главата на бедрената кост.
Стречинг трае 6-8 седмици. През цялото това време, жертвата трябва да се занимава с лечебна гимнастика и получавате фраксипарин да се избегне флеботромбоза и белодробна емболия.
Лечение на фрактури на долната част на ацетабулума с централно дислокация на бедрото е трудно. Когато счупвания не винаги може да се сравни задоволително и надеждно определят своите плочи и винтове. Един алтернативен метод е страничен скелетната сцепление. Той е показан за възрастни, в присъствието на общите противопоказания за хирургия и когато травма не притежава методи за операции на тазобедрената става.
Странично тяга е най-ефективна, когато действа по оста на бедрената шийка със симултанен сцепление на оста на бедрената кост (chressheechnoe тяга). Ние се извърши тази операция под контрола на усилвателят на изображения, подобен на остеосинтеза на винтовете на шийката на бедрената кост. Пациент се поставя на ортопедично маса и да се създаде сцепление на хващач крак оста на крайника на. Обработен с хирургичното поле.
Спици контролиран ЕОК насрочено посока за скучен канал в областта на шията и главата на бедрената кост - една от дъгата на Адам, а вторият по-проксималната маточната център. Чрез-пробива съкращенията чрез тръба емисии обратно Ream в областта на шията и главата, ги предава кран от 6.5 mm и се прилага два винта прът Steinmann от ANF апарат които свързват кратко втулка. Под контрола на усилвателят на изображения се провери ефективността на страничното разширение, създавайки желание за това с ръцете си. На екрана можете да видите как главата на бедрената кост излиза от тазовото дъно и се сравняват фрагментите. След това на пациента се прехвърля в камерата и монтиран на оста на удължаване на крайника с товар от 10-12 кг и странично удължение с товар от 4-6 кг.
Жертвата е в тяговата 8-10 седмици с флуороскопско напътствие през всеки месец. Появата на калус в дъното на ацетабулума и липсата на централната преместване на главата след 8 седмици на страничен натиск разговори отстранената за консолидация на костите дъното на ацетабулум. Разширение е отстранена, и пациентът е все още на 2 седмици е на престой на легло, активно прави физиотерапия и да се научим да се обърне по корем през непокътнати страна. След 10 седмици, считано от датата на налагане на сцеплението на учението на пациента чрез постоянен корема на здравословна крак, и когато той е овладял, след ходене на патерици, без да се разчита на засегнатата страна. По този начин пациентът отива до 4 месеца от датата на нараняване.
След това направи рентгенова снимка и добър знак за консолидация (царевица печат) позволи постепенното натоварване на крака. С благоприятен курс след 5-6 месеца, считано от момента на нараняване на пациента тръгва с една патерица, а след това бастун. Почти 30% от засегнатата тазобедрената става функция след това е съвсем задоволително. Въпреки че не е много добра рентгенова снимка, пациентите ходят без болка и да се върнат на работа.
Тук се наблюдават
А. Пациент, на 35-годишна възраст. От историята знаем, че вредата е 03/01/05 в автомобилна катастрофа - беше на предната седалка на автомобила. Първа помощ при условие на Окръжна болница на Свети Архангел Михаил. След 3 дни, считано от момента на нараняване на пациента прехвърлени на Института за спешна медицинска помощ. NV Sklifosofskiy където имаше 01.06.05 24.03.05 от (77 спално дни). Диагноза: едновременното нараняване, затворен раздробена фрактура на полето илиума, полето ацетабулум - фрактура на полето седалищния kosti- тъп травма zhivota- минимално hemoperitoneum (ацетабулум фрактура тип С от AO класификация) (Фигура 7-17, както и.). Когато получите клинична и инструментален преглед. Състоянието на пациента с умерена тежест. В ума, контакт, адекватно. Тежестта на Glasgow Coma Scale Резултатът 15 ВР 120/80 mm Hg, пулс 78 минути, дихателна честота на 18 минути, 138грам Hb / л, Ht 41%.
Разглежда хирург - увреждане на корема, гръдния кош не vyyavleno- неврохирург - ОМТ не се засича. Пациентът се възстановява екстензия за кондила на бедрената кост вдясно, след което тя е в болница в отдел профил. В OMCT получи симптоматично, антитромбоцитна терапия (Trental 1 таблетка 3 пъти дневно, ksantinola никотинат Zrazy една таблетка дневно, 1/2 таблетка аспирин един път на ден) СТ сканиране на таза 11.01.05: раздробена фрактура на тялото на илиума правото да се разпространи и в покривни и perednetsentralnye отдели с тежка ацетабулумните костни фрагменти се измести навътре и нагоре, линейна фрактура на седалищните
Фиг. 7-17. Несъответстващи с тялото на ацетабулума. а, б, в - X-лъчи и CT-гр на ацетабулумните фрактури А. пациент (обяснение в текста).
16/03/05: частична реканализация на основните вените на правото с тромбоза признаци neokklyuzionnogo. 17/03/05 пациентът се активира с помощта на патерици в еластични бинтове, без подкрепата на дясната долния крайник. Движението в полето тазобедрената става (огъване 80 °, удължаване 0 °), в дясното коляно (огъват 100 °, удължаване 5 °) ограничен. Пациентът започна физиотерапия - разработване на движение на правилните бедрени и коленните стави.
оперативна терапия
Какво преди около 20 години в нашите страни операции в ацетабулума е рядкост и се решават само индивидуално травма ортопед. В същото време в чужбина, благодарение на работата на Judet, Letournel и теракот, тези операции са се превърнали в ежедневни и броят им непрекъснато расте.
За разлика от фрактури на таза ставите, фрактури на ацетабулум в повечето случаи не може да се покриват от затворено метод с използване на апарат или основни устройства Ilizarov. Ето защо, все повече и повече публикации се появяват през последните години, което отразява, макар и малък, експлоатационен опит в лечението на ацетабулумните фрактури.
Ние започнахме да развиваме дейност в ацетабулума от 1996 г. и в момента има данни за около 150 операции, които позволяват да ги направят сами, а не мнението книга. Хирургичните интервенции в областта на ацетабулума често е достатъчен мащаб, продължителност и травматични, така че трябва да се претеглят всички "за" и "против", за да вземат решение по тях.
От друга страна, тъй като нараняванията на ацетабулума, както и на няколко операции, много засегнати допринесе за развитието на асептична некроза на главата на бедрената кост, която впоследствие се изисква смяна на тазобедрената става. Затова очакваме добри резултати от оперативно лечение, могат да бъдат не повече от половината от пациентите, оперирани, както и с увеличаване на времето, тъй като резултатите от експлоатация ще бъде по-лошо, тъй като напредък деформиране артроза на тазобедрената става. Ако след 2 години на асептична некроза и деформиране артрози, наблюдавани във всяка от втората жертва, а след 10 години - 70% от пациентите, а след 20 години - с малки изключения, всички.
Възниква основателен въпрос: защо, след това, да работят, а не по-лесно да се ограничи консервативното лечение? Тя може да се отговори по следния начин.
• Има някои щети на ацетабулума, резултатът от които е липсата на препозициониране ще бъде сериозно напрежение в долните крайници, което води до увреждане. Те включват perelomovyvihi с мазнина, порочен позиция на крайниците, ограничаването на движение на тазобедрената става и ограничава oporosposobnosti както поради постоянна болка, и поради липсата на дланта на главата на бедрената кост.
• По-голямата част от пациентите с травми на ацетабулума - лице на млади и на средна възраст, и дори ако в бъдеще те ще разработи деформиране артрози, те могат да живеят нормален живот 5-10 години и повече с намалена ацетабулума. Колкото по-късно ще бъде направено артропластика, толкова по-добре резултатът ще бъде, защото в ранна възраст висока двигателна активност на и ендопротезата е под силен натиск.
• Трудността за артропластика с ацетабулумните фрактури са дефекти и изтъняване на дъното на ацетабулума, която лиши чаша лагер протеза. Поради това се монтира на опорния пръстен, пълнене костни дефекти автографи. Възстановен през първата операция и най-близо до анатомично здравословна ацетабулума артропластика улеснява и чаша с подкрепата пръстен са по-силни.
• Необходимо е да се помисли и психологически нюанс. Вземи ранени, повечето от тях преди всичко сериозен без история и които се надяват за пълно възстановяване. Ако те предлагат десен подмяна хип, повечето от тях отказаха. Няколко години по-късно, когато за деформация артрози най-накрая се развива с всичките му симптоми, те ще попитам себе си, което правят артропластика. Въпреки това, не е налице пряка кореспонденция между рентгеново картинката и клиничните симптоми на остеоартрит на. Значителна част от пациентите в деформацията на ацетабулума, стесняване на ставната цепка и други симптоми на синдром на болката е слаба, те не куцам и напълно в състояние да работят.
• Ефективността на ацетабулумен фиксиране зависи от местоположението и характера на фрактурата. Когато odnofragmentarnyh или krupnooskolchatyh ацетабулумните фрактури задната стена резултати много по-добре, отколкото при дъното на счупвания на ацетабулума. Този фактор takzhenuzhno взети под внимание при вземането на избор между консервативно и оперативно лечение.
смяна на тазобедрената става е някакъв вид "висш пилотаж" в ортопедията, и го прави високи изисквания на ортопедични травма. Той трябва да е перфектен остеосинтеза техника и техника за операции на тазобедрената става, то е добре да знаете, анатомията на таза.
Високите изисквания са направени анестезиолога. Комплекс фрактури на ацетабулума изискват големи разрези и са придружени от голяма загуба на кръв, така че преди операцията трябва да бъде обмислено начини да компенсират. Ние сме в такива случаи, се използва «клетка анимация» система, т.е. Система за събиране на аспирация поточно кръв, парите си в машината и да се върне на промитите червени кръвни клетки на пациента. Операцията се извършва под спинална или епидурална анестезия.
Всички по-горе показва, че операцията на ацетабулума може да се извършва само в големи специализирани звена с обучен персонал и подходящо оборудване.
Оптималната продължителност на операцията е 10-14-ия ден след травмата, валиден - от 14-ти до 21-ти ден. Колкото по-дълго, толкова по-трудно да промените позицията и по-лошо резултат. Въпреки това, в тежко обезщетение polytrauma идва доста късно и повечето от пациентите са били експлоатирани от 14 до 21-ви ден и преди - само някои от тях.
Онлайн достъпът беше избрана в зависимост от местоположението и планираната операция. Тазобедрената става е заобиколен от мощни мускули, съдове и нерви, така че хирургичната подход - самата голяма операция.
Задна достъп Kocher-Langenbeck (фиг. 7-18, в) полезни при операции на задната стена на ацетабулума и задната колона. Тя ви позволява да видите ясно задна структура, но негодни за операции в долната част на ацетабулума и предната част на колоната. структура риск с този подход е на седалищния нерв, който преминава в близост до ставата. Продължавайки за намаляване на горния ръб на голям отвор може да се повреди седалищния горната седалищния артерия лигиране е възможно само от таза. Повреда на горната седалищно нерв причинява парализа похитителя.
Фиг. 7-18. Кожни разрези в хип артротомия:
и - предна достъп Смит Petersena-
б - на предната страна достъпен
да - достъпа до задните Кохер-Langebeka.
Ние използвахме повечето от задната достъпа Кохер-Langenbeck.
В класическия вариант Д. Letourael (1996), за да се извърши операцията склонен, но жертвата с увреждане politravmoi поради vnetazovyh такава възможност не винаги е така. В допълнение, твърд записа на таблицата на ортопедични крайник изключва възможността от неговите движения. Така че ние направихме това на разположение на пострадалия да лежи на здрава страна.
разреза на кожата се извършва чрез свързване lowback илиачната гръбначния стълб с средата на големия трохантер и надолу по дължината на бедрената кост. 2 / ч трябва да се намали по-горе по-големия трохантер и 1/3 - долу. След дисекция на кожата и тъканта се изрязват фасция лата, т. тензор фасция лата и глутеалната фасцията заедно.
Gluteus Maximus разрежда заедно влакната, средно седалищния лежи отдолу, частично пресичат близо до по-големия трохантер. След това стана видимо външния ротатори бедрената кост (отгоре надолу): (. Фигура 7-19) малки седалищните мускули задния край, круша, Двойният отгоре, отдолу и затварящия gemellus. Те се пресичат в точката на свързване към задния край на по-големия трохантер. Обикновено в този момент се освобождава от хематом на фрактурата сайт, смлени капсула става видима и фрагменти ацетабулум задна стена. Гърбът може да бъде леко палпация на седалищния нерв, но да се разпределят не трябва да бъде излишно. Капсулата се разрязва надлъжно и да станат видими за главата на бедрената кост и шията.
С течение на врата да роди преден и заден протектори тъп Хоман, което е създало и длето otpreparovyvayut subperiosteal мускул от горния ръб на ацетабулума. Над и зад нея изкован 2 остра защитник Хоман, бутане otpreparovannye мускули. Access дава добра представа за горната и задната част на ацетабулума. Ако имате нужда от достъп до тялото на илиума до покрива на ацетабулума малък седалищния мускул и piriformis не пресичат, и отсече големия трохантер, която хвърля с тези мускули.
Фиг. 7-19. Топологията на задната група на мускулите и седалищния нерв в бедрото.
Ileofemoralny достъп Смит-Peterson (ris.7-20) дава възможност свободно да манипулира предната стена, предната стълб и покрива на ацетабулума. Вижте също задната част на ацетабулума. Той се използва за операции на предната
Неуспехът да се премахне компенсиране на фрагменти създава дефекти в ставните повърхности на тазобедрената става и, като резултат, предпоставките за развитие на деформиране артрози, а за големи дефекти - до дезорганизация и сублуксация на бедрото в нарушение на функцията за поддръжка и скъсяване на крайниците. Консервативното лечение се извършва в фрактури, без разместване или леко отместване, обаче, в много случаи само оперативната намаляване и вътрешна фиксация може да възстанови ставния повърхността на ацетабулума.
Хирургия увреждане на ацетабулум е разработен през 50-те години на XX век чрез делата на R. Judet и Е. Letournel. В момента тези операции се изпълняват успешно в по-голямата част от ортопедични клиники в Европа и Америка.
Механизмът на вредата може да бъде както пряка - удар на по-големия трохантер и косвено, когато травматичен сила действа индиректно върху оста на бедрото. Първата характеристика на атентатите в страната на автомобили, а вторият - за падане от голяма височина. Локализация на лезии ацетабулум зависи от положението, в което бедрото са момента на удара: ако външната въртене позиция, повредената предната колона ацетабулумните ако вътрешното въртене, - задната когато в неутрално положение, - че централната част.
Ако силно въздействие върху предната коляното седнал в фрактурата ацетабуларния на водача на превозното средство или пътнически заден ръб се случва със задния сублуксация или разместване на бедрото. Този механизъм е най-честата нараняването.
Чрез работата на Р. Judet (1996) потвърди анатомичен ацетабулумен разделянето на две части - предна и задна стълб стълб. Предната част се формира на предната половина на илиума и пубисната кост, обратно - на задната половина на исхиума на илиума (фигура 7-12.). Front-тънък стълб, задни, обратно, по-мощен, но по-често се разпада по най-честата механизъм от нараняване. Двете колони са свързани, за да образуват свод или покрив на ацетабулума.
Ацетабулум е ориентирана под ъгъл от 40-45 ° надолу и 30 ° 40 приоритетно. Дълбочината на ями се увеличава поради наличието на фибро-хрущялни пръстени (lymbus acetabuli) (Фиг. 7-13). Чети края в с плътна капсула на съвместните и малки костни фрагменти могат да създадат посредничество с несводима дислокация на бедрото. От голямо значение в кръвоснабдяването на главата на бедрената кост е с МИГ. capitis фемори, която тече хранене артерия на главата. Когато приключи дислокация на тазобедрената става е винаги повреден. 2-3 см задната към фугата преминава седалищния нерв. В 10-15% от фрактури и задна част колона perelomovyvihov си fibular частично повреден, който проявява липса на дорзифлексия и анестезия първо пръстите празнина.
Фиг. 7-12. "Двойна колона" структура ацетабулума. Предна колона се затъмнява, и - изглед от външната страна taza- използва - поглед отвътре.
Фиг. 7-13. Фронтален разрез на тазобедрената става.
Ацетабулумен фрактури класификация предложените Р. Judet (1964), и това е без промяна влезе класификацията на АО / Асиф. Според тази класификация, фрактури са разделени на прости и сложни. За прости фрактури включват фрактури на задната разлома kraya- резервно kolonny- фрактури kraya- предните фрактури напречни. Чрез едновременно сложни фрактури включват фрактура на задната стена и задната стена на задните kolonny- фрактури в комбинация с напречна perelomom- Т-образна фрактура на завъртане предната колона с напречна фрактура задните kolonny- фрактури на двете колони. Трябва да се каже, че комплексните фрактури обикновено се раздробяват.
Клиничната картина на увреждане на ацетабулума зависимост от това дали има разместване на главата на бедрената кост или не. В първия случай, картината прилича на обикновен задната луксация на тазобедрената става: крайник се съкращава, свита в коляното, завъртете навътре движение строго ограничени и болезнени. Когато централната дислокация на тазобедрената става може да бъде прибиране на по-големия трохантер. Бързо нарастващото хематом. В присъствието на клинични признаци на бедрени фрактури ацетабуларния фрактура маскира симптомите ярка първата фрактура. Основното място в основната диагноза принадлежи Преглед таза рентгенови лъчи, които се извършват на задължителна основа за всички включени пациенти с множествени травми. Груба изместване и разместване на главата на бедрената кост, дори и лаик може да се види, в сравнение с здрави страна, но без да се вреди на изместване трудно да се определи, като рентгенови снимки на са взети на таза в една проекция и наклонена проекция не е решаващо.
Фрактури без изместване могат да бъдат диагностицирани чрез внимателен анализ на бедрената рентгенографии, чиято основна насоки са (Фигура 7-14).
• заден ръб (стената) ацетабуларния vpadiny-
• режещия ръб (стената) ацетабуларния vpadiny-
• набор от ацетабулумен vpadiny-
• «откъсне Келер". Изчезването или смяна "сълзи Kohler" е показателно за фрактура vpadiny- напречната ацетабулумен
• ileosedalischnaya линия отразява състоянието на гърба kolonny-
• ileopubichnaya (илеум) линия отразява състоянието на предната kolonny-
• запушалка отвор на.
Фиг. 7-14. Основна рентгенов насоки ацетабулума:
1) обратно stenka-
2) Преден stenka-
3) REDD
4) "разкъсване Keller" -
5) Ilio-бедрено линия-
6) Ilio-срамните линия-
7) на отвор затварящия.
За съжаление, рентгенови снимки в интензивното отделение, не винаги са с добро качество са и те са само груб смяна.
Точно достъпна диагноза е възможно с напречна CT, който се извършва след стабилизиране на ранен и превръщането му в OMCT. По-точно, че е възможно да се въведе хип щети на триизмерен CT, което е подобно на снимката на анатомична подготовка.
Лечение на травми на ацетабулума е трудна задача, особено когато perelomovyvihah и фрактури на тип В и С (при AO / Асиф). Класически тазови операции на плочки M. (1984) предлага прост алгоритъм, който до днес остава употреба травма (Фиг. 7-15).
Общите принципи на алгоритъм лечение М. плочки посочени, но във всеки случай, за решаване на въпроса за метода на лечение, е необходимо да се оцени редица функции.
• Степента на допустимото изместване на костните фрагменти, които правят повърхността на ставния на ацетабулума, е 2-3 мм, и 60-годишна възраст и по-възрастни - 5 мм.
• Степента на увреждане на арката на ацетабулума, която играе основна роля в подкрепа на способността на бедрото и долните крайници.
Фиг. 7-15. алгоритъм за лечение на ацетабулумните фрактури от М. плочки (1984).
За този индекс Matta определя чрез измерване на ъгъла между вертикална линия, простираща се от центъра на главата на бедрената кост и линия, простираща се до вътрешния край на фрактурата покривната ацетабуларния. Ако е 45 ° или повече, основната част на арката не е повреден и фрактура може да се лекува консервативно. Индекс на по-малко от 45 °, показва, че главата на бедрената кост и подкрепата е счупен, е необходимо да подтикне възстановяване.
Счупвания - лош прогностичен белег, тъй изход му в повечето случаи са в началото асептична некроза на главата и деформиране артроза на тазобедрената става. Остеосинтеза на ацетабулума в etihsluchayah по-добре да се въздържа, е необходимо да се произведе екстензия и след 6-8 месеца, за да се извърши общо смяна на тазобедрената става на подкрепа пръстен.
• тазобедрената става стабилност, добре проучен в фрактури на ацетабулума на задната стена. М. Калкинс (1988) и L. Keith (1988) експериментално изследва чрез CT степента на увреждане на задната стена на ацетабулум, необходими за предотвратяване на задната сублуксация и дислокация на главата на бедрената кост. Според изследванията им, ако са повредени 25% от задната стена на разместване няма да се повреди, когато 25-50%, и възможно най дислокацията на дълъг период от екстензия е необходим, ако унищожени повече от 50%, е необходимо хирургия (Фиг. 7-16).
• еднаквост на ставния повърхността на ацетабулума, което е от голямо значение в напречна Т-образен и отдолу с него фрактури.
• Наличие на костни фрагменти в ставната кухина - като индикация за хирургично лечение. Свободните костни фрагменти, които са разположени в горната част на тазобедрената става, причинявайки болка и бърза ерозия на ставния хрущял с образуване на аваскуларна некроза на феморалната глава.
Консервативното лечение на фрактури на ацетабулума е показано в повече от половината от жертвите на:
• фрактури без smescheniya-
• фрактури на не повече от 25% на задната kraya-
Фиг. 7-16. Вероятността сублуксация и дислокация на бедрото като функция на степента на увреждане на ацетабулума на задната стена (в грама на данни CT):
1) стабилни фрактури (<25%)-
2) фрактури са относително стабилни (25-50%) -
3) Нестабилни фрактури (>50%).
• ниско напречно perelomah-
• ниско фрактура пред kolonny-
• фрактури на две колони, в която остава непокътната гробница (покрив) на ацетабулума.
Лечението се състои в прилагане на екстензия за кондила на бедрената кост.
Foot пуснати на гъста възглавница и тягова единица се извършва до леглото с товар от 6-8 кг. Traction в автобуса Beleren неефективна, тъй като изпълнен рецидив сублуксация на главата на бедрената кост.
Стречинг трае 6-8 седмици. През цялото това време, жертвата трябва да се занимава с лечебна гимнастика и получавате фраксипарин да се избегне флеботромбоза и белодробна емболия.
Лечение на фрактури на долната част на ацетабулума с централно дислокация на бедрото е трудно. Когато счупвания не винаги може да се сравни задоволително и надеждно определят своите плочи и винтове. Един алтернативен метод е страничен скелетната сцепление. Той е показан за възрастни, в присъствието на общите противопоказания за хирургия и когато травма не притежава методи за операции на тазобедрената става.
Странично тяга е най-ефективна, когато действа по оста на бедрената шийка със симултанен сцепление на оста на бедрената кост (chressheechnoe тяга). Ние се извърши тази операция под контрола на усилвателят на изображения, подобен на остеосинтеза на винтовете на шийката на бедрената кост. Пациент се поставя на ортопедично маса и да се създаде сцепление на хващач крак оста на крайника на. Обработен с хирургичното поле.
Спици контролиран ЕОК насрочено посока за скучен канал в областта на шията и главата на бедрената кост - една от дъгата на Адам, а вторият по-проксималната маточната център. Чрез-пробива съкращенията чрез тръба емисии обратно Ream в областта на шията и главата, ги предава кран от 6.5 mm и се прилага два винта прът Steinmann от ANF апарат които свързват кратко втулка. Под контрола на усилвателят на изображения се провери ефективността на страничното разширение, създавайки желание за това с ръцете си. На екрана можете да видите как главата на бедрената кост излиза от тазовото дъно и се сравняват фрагментите. След това на пациента се прехвърля в камерата и монтиран на оста на удължаване на крайника с товар от 10-12 кг и странично удължение с товар от 4-6 кг.
Жертвата е в тяговата 8-10 седмици с флуороскопско напътствие през всеки месец. Появата на калус в дъното на ацетабулума и липсата на централната преместване на главата след 8 седмици на страничен натиск разговори отстранената за консолидация на костите дъното на ацетабулум. Разширение е отстранена, и пациентът е все още на 2 седмици е на престой на легло, активно прави физиотерапия и да се научим да се обърне по корем през непокътнати страна. След 10 седмици, считано от датата на налагане на сцеплението на учението на пациента чрез постоянен корема на здравословна крак, и когато той е овладял, след ходене на патерици, без да се разчита на засегнатата страна. По този начин пациентът отива до 4 месеца от датата на нараняване.
След това направи рентгенова снимка и добър знак за консолидация (царевица печат) позволи постепенното натоварване на крака. С благоприятен курс след 5-6 месеца, считано от момента на нараняване на пациента тръгва с една патерица, а след това бастун. Почти 30% от засегнатата тазобедрената става функция след това е съвсем задоволително. Въпреки че не е много добра рентгенова снимка, пациентите ходят без болка и да се върнат на работа.
Тук се наблюдават
А. Пациент, на 35-годишна възраст. От историята знаем, че вредата е 03/01/05 в автомобилна катастрофа - беше на предната седалка на автомобила. Първа помощ при условие на Окръжна болница на Свети Архангел Михаил. След 3 дни, считано от момента на нараняване на пациента прехвърлени на Института за спешна медицинска помощ. NV Sklifosofskiy където имаше 01.06.05 24.03.05 от (77 спално дни). Диагноза: едновременното нараняване, затворен раздробена фрактура на полето илиума, полето ацетабулум - фрактура на полето седалищния kosti- тъп травма zhivota- минимално hemoperitoneum (ацетабулум фрактура тип С от AO класификация) (Фигура 7-17, както и.). Когато получите клинична и инструментален преглед. Състоянието на пациента с умерена тежест. В ума, контакт, адекватно. Тежестта на Glasgow Coma Scale Резултатът 15 ВР 120/80 mm Hg, пулс 78 минути, дихателна честота на 18 минути, 138грам Hb / л, Ht 41%.
Разглежда хирург - увреждане на корема, гръдния кош не vyyavleno- неврохирург - ОМТ не се засича. Пациентът се възстановява екстензия за кондила на бедрената кост вдясно, след което тя е в болница в отдел профил. В OMCT получи симптоматично, антитромбоцитна терапия (Trental 1 таблетка 3 пъти дневно, ksantinola никотинат Zrazy една таблетка дневно, 1/2 таблетка аспирин един път на ден) СТ сканиране на таза 11.01.05: раздробена фрактура на тялото на илиума правото да се разпространи и в покривни и perednetsentralnye отдели с тежка ацетабулумните костни фрагменти се измести навътре и нагоре, линейна фрактура на седалищните
Фиг. 7-17. Несъответстващи с тялото на ацетабулума. а, б, в - X-лъчи и CT-гр на ацетабулумните фрактури А. пациент (обяснение в текста).
16/03/05: частична реканализация на основните вените на правото с тромбоза признаци neokklyuzionnogo. 17/03/05 пациентът се активира с помощта на патерици в еластични бинтове, без подкрепата на дясната долния крайник. Движението в полето тазобедрената става (огъване 80 °, удължаване 0 °), в дясното коляно (огъват 100 °, удължаване 5 °) ограничен. Пациентът започна физиотерапия - разработване на движение на правилните бедрени и коленните стави.
оперативна терапия
Какво преди около 20 години в нашите страни операции в ацетабулума е рядкост и се решават само индивидуално травма ортопед. В същото време в чужбина, благодарение на работата на Judet, Letournel и теракот, тези операции са се превърнали в ежедневни и броят им непрекъснато расте.
За разлика от фрактури на таза ставите, фрактури на ацетабулум в повечето случаи не може да се покриват от затворено метод с използване на апарат или основни устройства Ilizarov. Ето защо, все повече и повече публикации се появяват през последните години, което отразява, макар и малък, експлоатационен опит в лечението на ацетабулумните фрактури.
Ние започнахме да развиваме дейност в ацетабулума от 1996 г. и в момента има данни за около 150 операции, които позволяват да ги направят сами, а не мнението книга. Хирургичните интервенции в областта на ацетабулума често е достатъчен мащаб, продължителност и травматични, така че трябва да се претеглят всички "за" и "против", за да вземат решение по тях.
От друга страна, тъй като нараняванията на ацетабулума, както и на няколко операции, много засегнати допринесе за развитието на асептична некроза на главата на бедрената кост, която впоследствие се изисква смяна на тазобедрената става. Затова очакваме добри резултати от оперативно лечение, могат да бъдат не повече от половината от пациентите, оперирани, както и с увеличаване на времето, тъй като резултатите от експлоатация ще бъде по-лошо, тъй като напредък деформиране артроза на тазобедрената става. Ако след 2 години на асептична некроза и деформиране артрози, наблюдавани във всяка от втората жертва, а след 10 години - 70% от пациентите, а след 20 години - с малки изключения, всички.
Възниква основателен въпрос: защо, след това, да работят, а не по-лесно да се ограничи консервативното лечение? Тя може да се отговори по следния начин.
• Има някои щети на ацетабулума, резултатът от които е липсата на препозициониране ще бъде сериозно напрежение в долните крайници, което води до увреждане. Те включват perelomovyvihi с мазнина, порочен позиция на крайниците, ограничаването на движение на тазобедрената става и ограничава oporosposobnosti както поради постоянна болка, и поради липсата на дланта на главата на бедрената кост.
• По-голямата част от пациентите с травми на ацетабулума - лице на млади и на средна възраст, и дори ако в бъдеще те ще разработи деформиране артрози, те могат да живеят нормален живот 5-10 години и повече с намалена ацетабулума. Колкото по-късно ще бъде направено артропластика, толкова по-добре резултатът ще бъде, защото в ранна възраст висока двигателна активност на и ендопротезата е под силен натиск.
• Трудността за артропластика с ацетабулумните фрактури са дефекти и изтъняване на дъното на ацетабулума, която лиши чаша лагер протеза. Поради това се монтира на опорния пръстен, пълнене костни дефекти автографи. Възстановен през първата операция и най-близо до анатомично здравословна ацетабулума артропластика улеснява и чаша с подкрепата пръстен са по-силни.
• Необходимо е да се помисли и психологически нюанс. Вземи ранени, повечето от тях преди всичко сериозен без история и които се надяват за пълно възстановяване. Ако те предлагат десен подмяна хип, повечето от тях отказаха. Няколко години по-късно, когато за деформация артрози най-накрая се развива с всичките му симптоми, те ще попитам себе си, което правят артропластика. Въпреки това, не е налице пряка кореспонденция между рентгеново картинката и клиничните симптоми на остеоартрит на. Значителна част от пациентите в деформацията на ацетабулума, стесняване на ставната цепка и други симптоми на синдром на болката е слаба, те не куцам и напълно в състояние да работят.
• Ефективността на ацетабулумен фиксиране зависи от местоположението и характера на фрактурата. Когато odnofragmentarnyh или krupnooskolchatyh ацетабулумните фрактури задната стена резултати много по-добре, отколкото при дъното на счупвания на ацетабулума. Този фактор takzhenuzhno взети под внимание при вземането на избор между консервативно и оперативно лечение.
смяна на тазобедрената става е някакъв вид "висш пилотаж" в ортопедията, и го прави високи изисквания на ортопедични травма. Той трябва да е перфектен остеосинтеза техника и техника за операции на тазобедрената става, то е добре да знаете, анатомията на таза.
Високите изисквания са направени анестезиолога. Комплекс фрактури на ацетабулума изискват големи разрези и са придружени от голяма загуба на кръв, така че преди операцията трябва да бъде обмислено начини да компенсират. Ние сме в такива случаи, се използва «клетка анимация» система, т.е. Система за събиране на аспирация поточно кръв, парите си в машината и да се върне на промитите червени кръвни клетки на пациента. Операцията се извършва под спинална или епидурална анестезия.
Всички по-горе показва, че операцията на ацетабулума може да се извършва само в големи специализирани звена с обучен персонал и подходящо оборудване.
Оптималната продължителност на операцията е 10-14-ия ден след травмата, валиден - от 14-ти до 21-ти ден. Колкото по-дълго, толкова по-трудно да промените позицията и по-лошо резултат. Въпреки това, в тежко обезщетение polytrauma идва доста късно и повечето от пациентите са били експлоатирани от 14 до 21-ви ден и преди - само някои от тях.
Онлайн достъпът беше избрана в зависимост от местоположението и планираната операция. Тазобедрената става е заобиколен от мощни мускули, съдове и нерви, така че хирургичната подход - самата голяма операция.
Задна достъп Kocher-Langenbeck (фиг. 7-18, в) полезни при операции на задната стена на ацетабулума и задната колона. Тя ви позволява да видите ясно задна структура, но негодни за операции в долната част на ацетабулума и предната част на колоната. структура риск с този подход е на седалищния нерв, който преминава в близост до ставата. Продължавайки за намаляване на горния ръб на голям отвор може да се повреди седалищния горната седалищния артерия лигиране е възможно само от таза. Повреда на горната седалищно нерв причинява парализа похитителя.
Фиг. 7-18. Кожни разрези в хип артротомия:
и - предна достъп Смит Petersena-
б - на предната страна достъпен
да - достъпа до задните Кохер-Langebeka.
Ние използвахме повечето от задната достъпа Кохер-Langenbeck.
В класическия вариант Д. Letourael (1996), за да се извърши операцията склонен, но жертвата с увреждане politravmoi поради vnetazovyh такава възможност не винаги е така. В допълнение, твърд записа на таблицата на ортопедични крайник изключва възможността от неговите движения. Така че ние направихме това на разположение на пострадалия да лежи на здрава страна.
разреза на кожата се извършва чрез свързване lowback илиачната гръбначния стълб с средата на големия трохантер и надолу по дължината на бедрената кост. 2 / ч трябва да се намали по-горе по-големия трохантер и 1/3 - долу. След дисекция на кожата и тъканта се изрязват фасция лата, т. тензор фасция лата и глутеалната фасцията заедно.
Gluteus Maximus разрежда заедно влакната, средно седалищния лежи отдолу, частично пресичат близо до по-големия трохантер. След това стана видимо външния ротатори бедрената кост (отгоре надолу): (. Фигура 7-19) малки седалищните мускули задния край, круша, Двойният отгоре, отдолу и затварящия gemellus. Те се пресичат в точката на свързване към задния край на по-големия трохантер. Обикновено в този момент се освобождава от хематом на фрактурата сайт, смлени капсула става видима и фрагменти ацетабулум задна стена. Гърбът може да бъде леко палпация на седалищния нерв, но да се разпределят не трябва да бъде излишно. Капсулата се разрязва надлъжно и да станат видими за главата на бедрената кост и шията.
С течение на врата да роди преден и заден протектори тъп Хоман, което е създало и длето otpreparovyvayut subperiosteal мускул от горния ръб на ацетабулума. Над и зад нея изкован 2 остра защитник Хоман, бутане otpreparovannye мускули. Access дава добра представа за горната и задната част на ацетабулума. Ако имате нужда от достъп до тялото на илиума до покрива на ацетабулума малък седалищния мускул и piriformis не пресичат, и отсече големия трохантер, която хвърля с тези мускули.
Фиг. 7-19. Топологията на задната група на мускулите и седалищния нерв в бедрото.
Ileofemoralny достъп Смит-Peterson (ris.7-20) дава възможност свободно да манипулира предната стена, предната стълб и покрива на ацетабулума. Вижте също задната част на ацетабулума. Той се използва за операции на предната
Споделяне в социалните мрежи:
сроден
Спешна медицинска помощ за фрактури на таза: класификацията на нараняванията- Спешна помощ за фрактури на бедрената кост и бедрото: обективно проучване
- Спешна медицинска помощ, когато хип дислокация
- Хирургично лечение на нестабилна таза наранявания
- Задния край на лечението на ацетабулумните фрактури с изместване
- Развитието на терапевтична и тактическа класификация на ацетабулумните фрактури
- Приложения от различни достъпи по време на оперативно лечение на фрактури на ацетабулума
- Собствен опит в извършването на минимално инвазивна вътрешно стабилизиране на фрактури на таза…
- Способността за постепенно компютърна томография при диагностициране лезии таза пръстенни
- Кости на стъпалото. метатарзални
Фрактурите на таза- Наранявания и затворен тазовата контузия и тазовите органи
- Терминология и класификация на таза наранявания
- Тазовата кост, Os coxae, парна баня, в ранна детска възраст се състои от три отделни кости: илиума,…
- Вродена дислокация на бедрото. В тази малформация се отразява на всички съвместни елемента:…
- Фрактура на бедрената кост се дължи на екстракция на таза цел в сложна седалищния раждане, цезарово…
- Челюсти фрактури повредят челюст в нарушение на целостта му. Етиология. Домакински, спорт,…
- Здраве Енциклопедия, болест, лекарства, лекар, аптека, инфекция, резюмета, пол, гинекология,…
Кости разселени фрактура на ръцете предмишницата: първа помощ, лечение, симптоми, признаци
Ацетабулумен фрактури: лечение, рехабилитация
Асоциирани тазовите фрактури