Диабетна нефропатия, етап на лечението, Симптоми, признаци, причини

Рискът от развитие на диабетна нефропатия съвпада с T1DM и T2DM. Епидемиологията на диабетна нефропатия е най-добре проучени с диабет тип 1, тъй като те достатъчно точно известни на началото на диабет. Микроалбуминурия среща при 20-30% от пациентите след 15 години, потокът от T1D. Започнете очевидните признаци на нефропатия наблюдава в 10-15 години след появата на диабет тип 1. При пациенти без протеинурия, нефропатия може да се развие в 20-25 години, въпреки че в този случай рискът от развитието му е ниска и е в размер на 1% годишно.

В DM2 честота на микроалбуминурия (30-300 мг / ден) след 10 години заболяването е 25%, и макроалбуминурия (>300 мг / г) - 5%.

Симптоми и признаци на диабетна нефропатия

Клинична диагностика индикатор на диабетна нефропатия е протеинурия / микроалбуминурия при пациенти с диабет. Това означава, че в клиничната практика за диагностика на диабетна нефропатия е албуминурия достатъчно изследвания. Освен микроалбуминурия и протеинурия и нефротичен изолиран ниво протеин екскреция: > 3500 мг / г креатинин, или > 3500 мг / ден, или > 2500 мг / мин.

Така че, от горното, изграждането на клиничната диагноза на логика в този случай е, както следва. Ако пациентът има диабет разкриват признаци на хронично бъбречно заболяване CKD след това, но ако се открие микроалбуминурия / протеинурия, диагнозата на CKD се комбинира с диагнозата на диабетна нефропатия. И в обратен: ако има диабетна микроалбуминурия / протеинурия, а след това той не трябва диабетна нефропатия, и само ХБН, ако има и други, с изключение на протеинурия, признаци на хронично бъбречно заболяване.

Освен това, когато детектира лаборатория на пациента или инструментални диагностични симптоми на CKD, определят степента на бъбречна дисфункция, като се използват конвенционални етапи на CKD класификация на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). В някои случаи GFR нарушение може да бъде на първо място, и понякога само диагностика на CKD, както може лесно да бъде изчислена съгласно рутинни измерване на креатинин в кръвта, които в пациент с диабет, е изследвана в планиран начин, особено при допускане (вж. Формулите по-долу) ,

Намалява с развитието на CKD скорост на гломерулна филтрация (GFR) е разделен на 5 стъпки, като се започва от 90 мл / мин / (1.73 кв.м превръзка тяло ..) и след това със стъпка 30 Етап III и стъпка 15 - с III до Последният, V етап.

GFR може да се изчисли по различни методи:

• Cockcroft-Gault (да се доведе до стандартен телесна повърхност от 1.73 m²)

GFR (мл / мин) = {[88 х (140 - възраст) х тегло (кг)] / (72 х серумен креатинин (мол / л)} х 0.85 (жени)

Пример (женски 55 години, тегло 76 кг, креатинин 90 ммол / л):

GFR = {[88 х (140 - 55) х 76] / (72 х 90)} х 0.85 = 76 мл / мин;

• MDRD формула

GFR (мл / мин / 1.73 m²) = 186 х (серумен креатинин в мг%) 1L54h (възраст)^-0.203 х 0,742 (за жените).

След като няма диабет етапи нефропатия на бъбречно увреждане, тогава диагнозата винаги е придружен от диагностициране на ХБЗ стадии I-IV. С оглед на изложеното по-горе, и в съответствие с руските стандарти имат диабет пациент, който запис или микроалбуминурия, протеинурия, диагноза диабетна нефропатия (DN). В този случай, пациент с DN трябва да се проверява чрез функционалната етап на CKD, след което всички диагнози NAM е разделена на две групи:

• диабетна нефропатия, микроалбуминурия етап CKD I (II, III или IV);
• диабетна нефропатия, протеинурия етап CKD II (III или IV);
• диабетна нефропатия, хронична бъбречна недостатъчност (azotvydelitelnaya нарушена бъбречна функция).

Когато пациентът не микроалбуминурия / протеинурия, след диагнозата на диабетна нефропатия, че би не изглежда. В най-новите международни препоръки посочват, че диагнозата на диабетна нефропатия може да се инсталира при пациент с диабет, GFR, когато той < 60 мл/ мин/1,73 м² (III по-горе стъпка) и различни от диабет, причинява бъбречно увреждане не се разкрива.

Резултатът може да бъде формулиран и такива диагнози:

• диабетна нефропатия, CKD III (IV или V).

Микроалбуминурия честота варира от 7 до 22% с диабет тип 1 и от 6.5 до 42% с диабет тип 2 съгласно населението. Динамиката на микроалбуминурия до макроалбуминурия етап е независим рисков фактор за развитието на CKD и намаляване SKF- микроалбуминурия по себе си е свързано с повишен риск от сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. В този контекст препоръчва скрининг за микроалбуминурия и скоростта на гломерулната филтрация при всички пациенти с диабет тип 1 в рамките на 5 години след началото на диабет, и всяка година след това, както и при пациенти с диабет тип 2 - веднага след поставяне на диагнозата и след това всяка година.

хистопатологични промени

Три категории хистопатологични промени са характерни за диабетна нефропатия:

1. глумерулосклероза;
2. структурни промени в съдове, по-специално артериолите;
3. tubulointestinalnoe поражение.

Патологичните промени в гломерулна мезангиум такова разширение и сгъстяване на базалната мембрана, са най-типични морфологични признаци на диабетна нефропатия и причина дифузно склероза общо гломерулите. Tubulointestinalnye патологични промени нарушават калиев водороден йон секреция и че предизвиква някои метаболитна ацидоза и хиперкалиемия, придружаваща бъбречно увреждане при диабет.

"Недиабетни" нефропатия при пациенти с диабет

Променливостта на тежестта на диабет тип 1 и хетерогенната природа на патофизиологията на диабет тип 2 показват, че във всички случаи се дължи на откриване на микроалбуминурия е специфично само диабетна нефропатия. Напр, идентифицирани при пациент с новодиагностицирана диабетна микроалбуминурия изисква това диференциране с недиабетни бъбречни лезии ( "недиабетни" нефропатия), както е посочено пряка връзка между продължителността на диабет и развитието на диабетна нефропатия, особено при диабет тип 1.

При пациенти с диабет тип 1, диабетна нефропатия с почти винаги се наблюдава други признаци на микроангиопатия, ретинопатия в частност. При липса на ретинопатия, особено на фона на макроалбуминурия, има възможност за друга диагноза на диабетна нефропатия. В DM2 диабетна нефропатия не е задължително да се комбинира с ретинопатия - приблизително 40% от пациентите с диабет тип 2 проверени от биопсия диабетна нефропатия не открива ретинопатия. Можете да зададете списък с клинични състояния, за които трябва да бъдат насочени да погледнете на пациента, различна от диабетна нефропатия, причината за CKD:

• не ретинопатия;
• бързо падане GFR;
• бързо увеличаване протеинурия или нефротичен синдром;
• Развитие на протеинурия до 5-годишен период на заболяването (по-надежден индикатор за това кога LED1);
• огнеупорни хипертония;
• признаци на възпаление на пикочния утайката, или червените кръвни клетки;
• симптоми на други системни заболявания;
• >30% намаление на GFR в рамките на 3-4 месеца след започване на лечение с АСЕ-инхибитори.

Причини за възникване на диабетна нефропатия

Диабетна нефропатия засяга до 35% от пациентите с T1D и 30-40% от пациентите с диабет тип 2. Защо само някои пациенти развиват тази патология - не е известно.

В началото на диабет при всички пациенти има повишен GFR (хиперфилтрация) и почти всички наблюдавани микроалбуминурия, което е свързано основно с васкуларен фактор, а не с поражението на бъбречния паренхим.

В развитието на диабетна нефропатия, включващо различни патогенни механизми. Приема се, че заболяването на бъбреците е свързана с патологично взаимодействие на метаболитни нарушения, придружаващи хипергликемия и хемодинамични фактори. Хемодинамичните фактори са свързани със системите за активиране вазоактивни като ренин-ангиотензиновата система и ендотелиума, в допълнение към повишен система и intraglomerulyarnomu налягане при хора с генетично предразположение към развитието на нефропатия.

Метаболитни нарушения включват такива процеси като неензимно гликозилиране, повишена активност на протеин киназа С и полиол нарушен глюкозен метаболизъм. Последните проучвания показват, че активните фактори на възпаление, цитокини, растежни фактори и металопротеинази могат да участват в развитието на диабетна нефропатия.

Въпреки гломерулна хипертензия и хиперфилтрация се наблюдават при всички пациенти с диабет, но не всички, разработване нефропатия. Очевидно е, че спад intraglomerular налягане при пациенти с албуминурия блокери на ренин-ангиотензиновата система (RAS) има ясно положителен ефект. С потискане на профибротични ефекти на ангиотензин II може също да се дължи на положителния ефект на тези вещества.

Хипергликемия може да причини увреждане директно мезангиум и разширяване, увеличаване на производството glikoziliruya матрични или матрични протеини. Друг механизъм, чрез който хипергликемия може да стимулира развитието на диабетна нефропатия е свързано с стимулиране на протеин киназа С и експресия на heparinase което засяга базалната мембрана пропускливост на албумин.

Цитокини (профибротични елементи възпалителни фактори и съдов ендотелен растежен фактор (VEGF, съдов ендотелен растежен фактор) могат да участват в натрупването на матрица в диабетна нефропатия Хипергликемия увеличава експресията на VEGF - .. Посредник диабет щети ендотелен Хипергликемия се увеличава експресията на трансформиращ растежен фактор-р (TFG-р) в гломерулите, и протеини матрицата. TFG-P може да участва както в клетъчна хипертрофия и увеличаване на синтеза на колаген, наблюдавана при NAM. Доказано е експериментално, че комбинираният целите на антитела към TFG-P и АСЕ инхибитори елиминира напълно протеин-торите в плъхове с диабетна нефропатия. Наблюдава се и обръщане на развитието на гломерулосклероза и tubulointestinalnyh увреждане. Между другото, да се отбележи, че администрирането на антитела срещу ензими и други протеини, участващи в развитието на добре проучени на биохимично ниво на патологичния процес, днес е един от принципно нови подходи за лечение на болестта, не само в областта на диабетология. За да предложи този метод на лечение, тя изисква подробно изследване на биохимията патология, както и възможностите за лечение вече не са ограничени до обичайния метод преди "проба и грешка", и посоката на акупресура върху болестта на субклетъчно биохимично ниво.

Доказано е, че повишената активност на плазмата prorenin е рисков фактор за развитието на диабетна нефропатия. Имайте предвид, че АСЕ инхибиторите причиняват увеличение на prorenin, но в същото време да има положителен ефект върху хода на диабетна нефропатия.

Nefrina експресия в бъбреците, важен протеин в podocytes, се редуцира при пациенти с диабетна нефропатия.

Рискови фактори и типичен за диабетна нефропатия

NAM риск от развитие не може да бъде напълно се обясни единствено с продължителност от диабет, хипертония, както и за контрол на качеството на хипергликемията и следователно трябва да бъдат взети под внимание както външни, така и генетични фактори в патогенезата на DN. По-специално, ако семейството са диабетни пациенти с диабетна нефропатия (родители, братя или сестри), рискът от развитието му в пациента е значително увеличен, както при диабет тип 1 и тип 2 диабет. През последните години, също се отвори гените на диабетна нефропатия, които по-специално са били идентифицирани по хромозоми 7q21.3, 15.3 Ure и др.

Бъдещите изследвания показват висока честота на DN при пациенти с поставена диагноза хипертония, но остава неясно дали хипертония ускорява развитието на DN, независимо дали това е маркер за бъбречно засягане по-изразено в патологичния процес.

Най-хубавото е ролята на гликемичния контрол върху развитието на DN е демонстрирана при диабет тип 1 - против се наблюдава на фона на интензивно инсулиново лечение регресия на гломерулна хипертрофия и хиперфилтрация, по-късна дата, разработена микроалбуминурия, стабилизира и дори намалява протеинурията, особено с добър гликемичен контрол за повече от 2 години. Допълнително потвърждение на ефективността на гликемичния контрол, се получава при пациенти с диабет след трансплантация на панкреатични клетки, което позволява да се нормализира гликемия. Те са наблюдавани противоположната хистологичните (!) Развитието на симптоми на диабетна нефропатия при еугликемия се поддържа в продължение на 10 години. На лекцията, представяне на тези резултати, аз бях в момента, и ми се струва, особено важно, че демонстрира хистологични признаци на значително подобрение се наблюдава не по-рано от 5 години от перфектен компенсация на диабета, а освен това започна да изчезва характеристика на диабет нодуларна гломерулосклероза , Ето защо, най-важното е не само да се предотврати, но и да регресия на дори напреднал етап Нам се превръща в дългосрочен, постоянен нормализиране на обмяната на веществата. Тъй като все още е недостижима за големия брой пациенти със захарен диабет се считат за алтернативни начини за профилактика и лечение на диабетни усложнения.

NAM често се развива на фона на намаляване на затлъстяване и на телесната маса при затлъстели намалява протеинурия и да подобри бъбречна функция. Но остава неясно дали тези ефекти са независими от подобряване на въглехидратния метаболизъм и намаляване на кръвното налягане, загуба на тегло, свързани със затлъстяването.

Когато диабет тип 1 в приблизително 25% от пациентите развиват микроалбуминурия в 15-те години на болестта, но само <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Лечение на диабетна нефропатия

Има три ключови елементи в превенцията и лечението на DN:

• възможно най-близо до нормална гликемия;
• внимателен контрол и нормализация на повишено кръвно налягане, по-специално на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или ангиотензин рецепторни блокери (ARBs);
• внимателно проследяване на албуминурия.

Антидиабетични терапия е описан в предишните части, и антихипертензивно - вижте "Диабетна макроангиопатия", така че не са включени тук.

Neantigipertenzivnye лекарства, които влияят на микроалбуминурия

пентоксифилин

В малък мащаб рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с диабет тип 2 не страдат от хипертония, назначаване пентоксифилин (trentala) 400 мг 3 пъти насърчават намаляване микроалбуминурия. Но ефектът му върху развитието на НМА до по-тежка фаза и сърдечно-съдови заболявания все още не е определен.

PPAR агонисти

Предварителни данни показват, че агонисти на PPAR-Y, като пиоглитазон, намаляване на албумин в урината при пациенти с DN. Това е от особен интерес забавяне на развитието на микроалбуминурия под действието на PPAR-агонист фенофибрат, и му положителен ефект върху хода на диабетна ретинопатия. Въпреки това са необходими по-строги изследвания, за да се оценят рисковете и ползите от лечението с тези класове вещества Нам.

Диета терапия при диабетна нефропатия

Ограничаване на протеин

През последните години, подновен интерес към ниско съдържание на протеини диета за намаляване на прогресията на DN. При опити с животни, е показано, че протеин ограничение хранителна понижава и хиперфилтрация intraglomerular налягане и намалява прогресията на диабетната гломерулопатия. Мета-анализ на няколко по-малки проучвания при пациенти с DN показа, че диета с протеин-ограничен умерено намалява протеинурията и забавя скоростта на гломерулна филтрация спад.

Понастоящем не е известно дали ниско протеин диета има същия ефект на запазване на бъбречната функция, като блокери на RAS или нормализиране на кръвно налягане и кръвната захар.

Тъй като диабетиците са ограничаващи въглехидратите и мазнините в храната, ограничението в протеин може да се окаже по-problemu- обаче, е препоръчително да се избегне диета, богата на протеини, като същевременно ограничава потреблението на NAM изрази нивата на протеин, който е относително лесно да се придържаме - 0,7-0, 8 гр / кг / ден.

Намалена калории диета (загуба на тегло)

В малко рандомизирано контролирано проучване показа, че при пациенти с диабет и затлъстяване с протеинурия назначаване хипокалорична диета води до 5 месеца до значително намаляване на протеинурията при тези, чието телесно тегло е намалял с 4%.

Ограничаване на сол

Високото диета в натриев съдържание намалява antiproteinuric ефект на АСЕ инхибитори и блокери на калциевите канали, дори ако кръвното налягане е в рамките на целевите стойности. Умерено натриев ограничение до 100-110 милиеквивалента / ден (-2,2-2,6 г натрий) във връзка с това е целесъобразно.