Първична билиарна цироза, симптоми, лечение, причините, симптоми

Във всички случаи, за наличие на антитела към митохондриите.

Епидемиология на първична билиарна цироза

Причините за развитието му не е известна, но изглежда, че играе роля в генетичните и имунологични фактори. Липсата на съгласуване на първична билиарна цироза в еднояйчни близнаци показват, че за развитието на болестта при предразположени индивиди трябва да има някакъв вид тригер фактор. Първична билиарна цироза се характеризира с хронично възпаление и разрушаване на малки интрахепаталните жлъчни пътища, което води до хронична холестаза, чернодробна цироза и портална хипертония. Заболяването се среща във всички етнически и социално-икономическото gruppah- изглежда, че е свързан с антигени HLA-DR8 и DQB1. Характеризира и клетъчни разстройства имунитет, регулацията на Т лимфоцити, отрицателни тестове кожата, намаляване на циркулиращите Т-лимфоцити и тяхното улавяне в портала пътища.

Предизвиква първична билиарна цироза

PBC е най-честата причина за хронична холестаза при възрастни. По-често при жените (95%) на възраст 35-70 години, има подвижен предразположеност. Генетично предразположение може да включва хромозома, която е вероятно да играе роля. Може да има наследствено патология на имунната регулация. Mehanizm- участват автоимунни антитела са генерирани за антигени, разположени върху вътрешната митохондриална мембрана, която се проявява в >95% от случаите. Тези митохондриални антитела (AMAS) са серологично отличителен белег на РВС не са цитотоксични и не са включени в увреждане на жлъчните пътища.

Т-клетки атакуват малките жлъчните канали. CD4 и CD8 Т клетки директно атакуват клетките жлъчния епител. Предизвикат имунологичен атака на жлъчните пътища не е известна. Излагането на чужди антигени като инфекциозен (бактериална или вирусна), или токсични средства могат да се утаяват събитие. Тези чужди антигени могат да бъдат структурно подобни на ендогенни протеини (молекулна мимикрия) - следната след имунологична реакция може да стане самоподдържащ и автоимунен. Унищожаването и загубата на жлъчните пътища води до нарушаване на образуването на жлъчка и секрецията (холестаза). Се задържа в клетките на токсични вещества, такива като жлъчни киселини, след това води до допълнително увреждане, по-специално - хепатоцити. Хронична холестаза, следователно, води до възпаление на чернодробните клетки и образуването на белези в перипорталните зони. С развитието на фиброза в черния дроб възпаление цироза постепенно намалява.

Автоимунните холангит понякога се разглежда като отделна болест. Тя се характеризира с автоантитела, като антинуклеарни антитела (ANF), антитела срещу гладката мускулатура или и двете, и клиничен курс и отговор на лечението, като РВС. Въпреки това, при пациенти с автоимунно холангит AMA отсъства.

Хистология първична билиарна цироза

Хистология първична билиарна цироза се характеризира с постепенно разрушаване на interlobular жлъчните пътища с възпалителна инфилтрация на лимфоцити и плазматични клетки, което води до развитието на холестаза, билиарна изчезване, портал фиброза и в крайна сметка цироза. Хистологично, има четири фази на заболяването. Въпреки това, поради факта, че възпалението е мозайка модел и областите, може да се намери в чернодробна биопсия в тъканна проба, съответстваща на четири етапа, за оценка на ефективността на лечението с хистологично картина често е трудно.

1. В етап I има ясно изразен унищожаване на малки жлъчните канали с моноцитната (предимно лимфоцитна) инфилтрация. Инфилтрати концентрирани в портала пътища. Грануломи могат да присъстват.
2. В стъпка II улавя възпаление на чернодробния паренхим извън портални пространства. Повечето от жлъчните пътища е унищожена, а останалите вид анормално. Възможно е да има дифузно портал фиброза.
3. В етап III на етап II хистология трупате фиброза.
4. IV етап - на финала, характеризиращ се с ясно изразена липса на цироза и жлъчни канали в пътища портала.

При хронична холестаза в черния дроб се натрупва медно си ниво може да надвишава нивото на болест на Уилсън.

Признаците и симптомите на първична билиарна цироза

Болните предимно жени (90%) на възраст 40-60 години. След 6-24 месеца се появява жълтеница. Пациентите се оплакват от сънливост, апатия. Характеризира се с вид на пигментацията на кожата и ксантома ксантелазма, драскотини, липса на мастноразтворими витамини. В последните, има асцит, периферен оток, и чернодробна енцефалопатия.

В лабораторни изследвания, повишени нива, определени от алкална фосфатаза (ALP) и gammaglutamiltranspeptidazy, ACT активност се увеличава neznachitelno- 98% от митохондриалната откриване на високи титри на антитела (m2) - Нивата на серумния IgM и холестерол обикновено увеличава.

В 50-60% от случаите заболяването се развива postepenno- пациенти се оплакват от умора и пруритус. Жълтеница обикновено се развива по-късно, но 25% от пациентите е един от първите симптоми. Те могат също така да се отбележи, потъмняване на кожата, хирзутизъм, загуба на апетит, диария и загуба на тегло. По-рядко, първият симптом е кървене от варици или асцит, или диагностицирано в проучване относно едновременната DZST като синдром на Сьогрен, системна склеродермия или синдром на CREST, лупус, тиреоидит, или по време на насрочено кръвен тест. По време на диагнозата, симптомите са само половината от пациентите. Резултатите от физическа проверка зависи от тежестта на заболяването. Възможна хепатомегалия, спленомегалия, разширени вени, зачервяване на дланите, хиперпигментация, хирзутизъм и ксантома. Може да изпитате усложнения, свързани с малабсорбция.

Първична билиарна цироза често е придружено от тубулна ацидоза с нарушена урината след подкисляване на киселина натоварване, макар че обикновено без клинични прояви. Отлагането на мед в бъбреците може да наруши тяхната функция. Жените имат по-предразположени към инфекции на пикочните пътища, причина за което е неясно.

Диагностика на първична билиарна цироза

лабораторни изследвания

Биохимичен анализ на кръв. Активността на алкалната фосфатаза е обикновено значително увеличава (от 2-20 пъти). По същия начин, увеличава 5`-нуклеотидаза активност и гама-GT. аминотрансфераза дейност се увеличи леко (1 - 5 пъти). Степента на това увеличение не е прогностична стойност. серум билирубин е обикновено се увеличава с напредването на болестта, и е прогностичен фактор. Серумен албумин и PT в ранните стадии на болестта не се променят. Ниските нива на серумен албумин и удължение МФ, който не се влияе от нормалната витамин К показва късен стадий на болестта, и са бедни прогностични признаци. Серумните липопротеини могат да бъдат значително увеличени. В ранните етапи на първична билиарна цироза обикновено леко повишени нива на LDL и VLDL, и драматично увеличи нивото на HDL. В по-късните етапи значително повишени нива на LDL и HDL нива snizhaetsya- хронична холестаза идентифицира липопротеин X. За разлика от болестта на серум церулоплазмин Уилсън не променя или обновява. нива на TSH може да се издигне.

Серологични и имунологични параметри. Нивото на IgM в серума се увеличи значително (4-5 пъти), докато нивата на IgA и IgG, обикновено в норма. Отличителен белег на болестта е наличието на антитела към митохондриите, които присъстват в 99% от пациентите. Тяхната титър обикновено е висока, и те се отнасят главно до клас IgG. Те не инхибира функцията на митохондриите, и не оказва влияние върху болестта. Висок титър антитела митохондрии (> 01:40) показва, първична билиарна цироза, дори при липса на симптоми на заболяването и при нормална ALP активност. Биопсия на черния дроб при тези пациенти разкрива типични за първична билиарна цироза промени. Въпреки това, определянето на антитела към митохондриите чрез индиректна имунофлуоресценция достатъчно специфични, тъй като този метод антителата, открити в други заболявания. Сега има нови, по-чувствителни методи за откриване на антитела на митохондриите: RIA, и FA и имуноблотинг. Характеризиращ специфичен за първична билиарна цироза, Антитела към митохондриите М2. Те си взаимодействат с четири антигени на вътрешната мембрана на митохондриите, които са компоненти на комплекса пируват дехидрогеназа - Е2 и X. пируват дехидрогеназа комплекс протеин - един от трите комплекси Krebs ензими цикъл, слабо свързани към вътрешната мембрана на митохондриите. Две други видове антитела към митохондриите, които се намират в първична билиарна цироза, - антитела срещу M4 и М8 - взаимодействат с антигени на външната мембрана на митохондриите. Антитела към M8 се откриват само в присъствието на антитела към М2 може да показва по-бърза прогресия на болестта. Едновременното наличие на антитела към M4 и М2 показва комбинация от първична билиарна цироза с вродена хиперплазия кора nadpochechnikov- антитяло-антиген M9 обикновено показват доброкачествен ход на заболяването. Други антитела на митохондриите се срещат в сифилис (антитела М1), странични ефекти от лекарства (МН антитела и MB) DZST (антитела към M5) и някои форми на миокардит (антитела към M7). При някои пациенти, също така, други автоантитела като антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, антитироидни антитела, антитела към ацетилхолинови рецептори, антитромбоцитни антитела и антитяло към хистамин и центромери.

В допълнение първична билиарна цироза, както изглежда, е постоянно да се активира от състоянието на класическия път. Размер на циркулиращи Т-лимфоцити (както CD4 или CD8) се редуцира, и регулирането и функцията на тези клетки е счупен.

Диагностика на първична билиарна цироза при жени на средна възраст, които се оплакват от сърбеж, откриване на повишена серумна алкална фосфатаза активност и наличието на антитела към митохондриите без затруднения. резултати от чернодробна биопсия потвърди диагнозата. Въпреки това, в случаи на атипична, не можем да се изключи възможността от други патологии.

диференциална диагноза прекарват с холелитиаза, тумори, кисти, запушване на жлъчните пътища, причинена от операция, саркоидоза, лекарство холестаза, автоимунен хепатит, алкохолен хепатит, вирусен хепатит и холестаза със симптоми на хроничен активен хепатит, причинени от други причини.

Предвиждане на първична билиарна цироза

Има случаи на нормалната продължителност на живота на пациенти с наличие на симптоми, но минимална прогресия на заболяването. Когато са развили клинична картина старост, повишени нива на серумния билирубин, понижение на нивата на албумин и наличието на цироза са независими предиктори на продължителността на живота намалява.

PBC обикновено прогресира до краен стадий в продължение на 15-20 години, въпреки че нивото на прогресия варира, PBC не може да влоши качеството на живот в продължение на много години. Пациентите, които нямат симптоми, те са склонни да се покаже през 2-7 години на заболяването, но те не могат да бъдат 10-15 години. След като се развият симптомите, очаква средната продължителност на живота е 10 години.

Предиктори на бърза прогресия към включват следното:

• Бързото влошаване на симптомите.
• Произнесени хистологични промени.
• По-стара възраст.
• Наличието на оток.
• Наличието на свързани автоимунни заболявания.
• Отклонения в стойностите на билирубин, албумин, PT или сименс.

Когато изчезне сърбеж, намалени ксантоми, жълтеница и намалява серумния холестерол, прогнозата е неблагоприятна.

Лечение на първична билиарна цироза

Използване на урсодеоксихолева киселина (750-1000 мг / ден) подобрява транспорта на жлъчни киселини, нормализира нивата на алкалната фосфатаза и билирубин. За да се намали сърбеж използване холестирамин (5-10 г / г), фенобарбитал, антихистамини. Ако се появи жълтеница, мастно-разтворими витамини, използвани подкожно. В присъствието на портална хипертония поемане (3-блокери и клонидин Прекарайте остеопороза и остеопения терапия средната продължителност на живота - .. 12 години.

Лечение на първична билиарна цироза е симптоматична терапия, лечение, насочено към забавяне на прогресията на заболяването, и чернодробна трансплантация.

симптоматично лечение

сърбеж при пациенти, първична билиарна цироза причинява най-страданието. Причините не са ясни сърбеж. Тя може да бъде свързана с отлагането на жлъчни киселини или други вещества в кожата или медиирани имунни механизми.

1. Холестирамин. Избор на лекарството е холестирамин вътре. Той се свързва жлъчни киселини в червата, като ги от чернодробна и чревната циркулация и по този начин намаляване на тяхната концентрация в кръвта. Холестирамин намалява абсорбцията на витамини А, D, Е и К, и може да допринесе за остеопороза, остеомалация и намалени нива на протромбин.
2. Колестипол толкова ефективна, колкото холестирамин, и причинява същите странични ефекти, но е приятна на вкус.
3. Рифампин силен индуктор на чернодробните ензими, и намалява тежестта на сърбеж. Някои пациенти сърбеж Омекнала и под влиянието на налоксон, налтрексон, циметидин, фенобарбитал, метронидазол и ултравиолетова радиация.
4. В упоритите случаи може да помогне на плазмафереза.

хиперлипидемия. Ако нивото на серумните липиди от 1800 мг%, и може да се появи ксантелазма ксантома. Избор на лекарството в този случай е холестирамин. липидни отлагания могат да бъдат намалени и в назначаването на глюкокортикоиди, фенобарбитал и плазмафереза. Няколко сесии на плазмафереза ​​могат да елиминират симптомите ksantomatoznogo увреждане на нервите. Всекидневник klofibrata за премахване giperholesteriyemii в първична билиарна цироза е противопоказано.

Неправилната абсорбция и изчерпване. За първична билиарна цироза, стеаторея характеризираща се с фекалиите на ден могат да бъдат разпределени до 40 г мазнини. Такива пациенти могат да бъдат нощна диария, загуба на тегло и мускулна атрофия. Неправилната абсорбция в първична билиарна цироза, поради редица причини.

В първична билиарна цироза е по-често цьолиакия, което само по себе си води до малабсорбция.

Тъй като усвояването на триглицериди със средна верига мастни киселини не изискват образуването на мицели, се препоръчва тези триглицериди са до 60% от мазнини в диетата на пациента.

Пациенти с първична билиарна цироза трябва да се изследват редовно, за да се открие дефицит на мастноразтворими витамини. В по-късните етапи за предотвратяване на нощна слепота, предписан на витамин А, като се уверите му серумна концентрация, за да се избегне предозиране. Понякога подобряване на тъмно адаптация назначен интериорни хранителни добавки с цинк. В първична билиарна цироза често се среща като дефицит на витамин Е, но това обикновено не е изрично предписано. При липса на достатъчно витамин К и намаляване на нивата на протромбиновия периодично измерва PV и, ако е необходимо, да предпише витамин К в - обикновено е достатъчно, за да се нормализира PT.

В чернодробно остеодистрофия наблюдава остеопороза и остеомалация във връзка с вторичен хиперпаратироидизъм. Първична билиарна цироза мазнини малабсорбция и стеаторея водят до прекъсване на абсорбцията на калций - както поради малабсорбция на витамин D, и поради загуба на калций от червата nevsosavsheysya дълговерижни мастни киселини. В недостиг на витамин D се прилага своята вътре. Жените постменопаузална остеопороза се предписва за лечение на калций добавки в комбинация с витамин D и бифосфонати.

на съответните лекарства

Въпреки че етиологията на първична билиарна цироза не е ясно, обикновено се приема, че е автоимунно заболяване. При хронична холестаза наблюдава отлагане на мед в чернодробния паренхим и прогресивно фиброза. По този начин, при лечението на първична билиарна цироза прилагани лекарства, които стимулират или потискат имунния отговор, се свързват мед или инхибират образуването на колаген. При контролирани проучвания са показали, че глюкокортикоиди, циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил, пенициламин, триентин и цинков сулфат в първична билиарна цироза неефективно.

• Като терапия от първа линия сега се използва урсодеоксихолева киселина. Хистологично подобрение е по-слабо изразено, но развитието на болестта се забавя. Освен това, при пациенти с необходимост от намаляване на сърбеж холестирамин. Урсодеоксихолева киселина е безопасен, ефективен и добре perenositsya- може да се използва в продължение на 10 години, без да се намалява ефективността на лечението.
• метотрексат. При някои пациенти с първична билиарна цироза задача в ниска доза метотрексат в импулсен режим значително подобрява биохимични показатели на кръвта, премахва умора и сърбеж. И подобрена хистология. В едно проучване, 15% от пациентите по време на лечение с метотрексат разработен интерстициален пневмонит. Други изследвания на вида споменати. В момента, метотрексат се препоръчва само в случаите, когато колхицин и урсодеоксихолева киселина не дават резултати, и отбелязва влошаване. Обикновено, лечението започва с урсодеоксихолева киселина. Ако хистологична картина не се подобрява или влошава дори след една година от лечението с урсодеоксихолева киселина в комбинация с колхицин, метотрексат прилага допълнително. С такъв индивидуализиран подход за поетапно комбинирана терапия за повече от 80% от пациентите, на етапа преди развитието на цироза подобрява клиничната картина, нормализирана чернодробна функция се наблюдава известно подобрение в хистология.

трансплантация на черен дроб

Чернодробна трансплантация - ефективно лечение на първична билиарна tsirroza- в повечето клиники годишен и петгодишна преживяемост е 75 и 70%, съответно. Трансплантацията на черен дроб значително удължава живота, а когато тя провежда в ранните етапи на резултатите са по-добри. Пациенти с цироза трябва да бъдат насочени към центровете за трансплантации и вписани в списъка на чакащите. Оценка на клиничните параметри, за да се определи колко спешно необходима трансплантация. Рецидиви първична билиарна цироза в трансплантация на черен дроб рядко.