Инфекциозен ендокардит, лечение, симптоми, признаци, превенция

За диагностични ОТ необходими сеялки микроорганизми от кръв и задържане ехокардиография. Лечение на IE - дългосрочна терапия с антибиотици, а понякога и хирургия.

Ендокардит може да се появи във всяка възраст. Интравенозните наркомани и при пациенти с имунен дефицит условия имат по-висок риск от заболяването.

Най-значителните промени в епидемиологията на инфекциозен ендокардит настъпили през последните 10-15 години. Ако по-рано IE често засяга младите хора, в последния период, белязан от ясно нарастване на броя на инфекциозен ендокардит в по-старите възрастови групи. По-голямата част от тях не са имали предишни лезии клапаните, но това често е подложен на инвазивни диагностични процедури. Честота на инфекциозен ендокардит зависи от социалните условия. В развиващите се страни, където ролята на ревматизъм остава високо, IE е по-често при по-млади, отколкото в по-възрастните хора. В развитите страни, честотата е 3-10 случая на 100 000 към пациента, така и сред младите хора на 1,5-2,5 случаи, а в по-високите възрастови групи (70-80 години) - 14,5 случая на 15000 души.

Смъртността от инфекциозен ендокардит е 11-27% по време на периода на лечение в болница. В смъртност ранен период poststatsionarnom остава много висока, достигайки 18-40%.

Мъжете се разболяват по-често от жените в 2 пъти.

честота. Инфекциозен ендокардит възниква с честота от 0,03-0,3%.

Класификация на инфекциозен ендокардит

Инфекциозен ендокардит може да бъде бавен, субакутна или повече от остра, фулминантен разбира с висок риск от бързо декомпенсация

Подостър бактериален ендокардит (PBE). Въпреки агресивността обикновено се развива тихо и бавно прогресира (т.е., от няколко седмици до месеци). EWB най-често се причинява от стрептококи. Стрептококи субакутен ендокардит често се развива върху засегнатите вентилите след асимптоматични бактеремия поради периодонтални инфекции, стомашно-чревния и урогенитални инфекции.

Остър бактериален ендокардит (RBE) обикновено се появява внезапно и прогресира бързо (т.е. в рамките на дни). Когато инфекцията е силно вирулентен или бактериално действие масова, остър бактериален ендокардит може да повлияе нормалните сърдечни клапи.

Протезни клапан ендокардит обикновено се развива след аортна клапа, митрална от и еднакво засяга както механични и биологични протези. Ранно начало на инфекция, причинена главно от инфекция по време на бактерии експлоатация устойчиви на антимикробни агенти (Staphylococcus Epidermidis, дифте-роиди, колиформи бацили, Candida, Aspergillus). Късно начало инфекции, причинени главно от инфекция nizkovirulentnymi микроорганизми по време на операция или преходно асимптоматично бактеремия, често streptokokkami- епидермален stafilokkok, дифте-роиди и изискват специфични условия за растежа им Грам-отрицателни бактерии, Haemophilus грип, Actinobacillus actinomycetemcomitans (Група ликьори) и Cardiobacterium Hominis.

Видове инфекциозен ендокардит

За да се различава 4 принципи в основата на определянето на типа инфекциозен ендокардит:

• тип Локализация protsessa- вентил (изкуствен, природен);
• мястото на поява на заболяването (болницата, извън болницата, поради въвеждането на лекарства);
• процес активност;
• повтарящ се инфекциозен ендокардит или повторно заразяване.

Причините за инфекциозен ендокардит

Остра инфекциозен ендокардит, причинени повечето бактерии: Staphylococcus Aureus, гноен стрептококи, грам-отрицателни бактерии (Proteus, Pseudomonas Aeruginosa, група от насекомо).

За повече от век на изследване на диагностиката и лечението на инфекциозен ендокардит се установява, че почти всички бактерии могат да причинят заболяване. Въпреки това, особеното значение на придобиване само тези бактерии, които предизвикват бактериемия: имат способността да се задържат в кръвния поток в продължение на дълъг период от време, притежават повишена способност да колонизират в ендокарда и биофилм формация на изкуствени повърхности.

Тези способности са, преди всичко, стафилококи, стрептококи, ентерококи. Тези микроорганизми, споменати в началото - средата на XX век. и през последните творби на ранния XXI век. Установено е, че способността да колонизират в ендокарда адхезин протеин се регулира чрез присъствието на повърхността на микроорганизма. Сред многото адхезините най-важното колаген, фибрин и fibronektinsvyazyva водачи адхезини.

По този начин, в началото на колонизация може да бъде описан като "слепване" термин, които носят адхезини, че са на повърхността на бактериите. Въпреки това, за "залепване" на необходимите кръв микроорганизмите. Източникът на бактериемия, непосредствено предшестващ т.е. почти не може да идентифицира рядко.

бактериемия източник идентифицирани в 48% от пациентите, т.е. естествени клапана и при 41% от пациентите, т.е. изкуствени клапи. Пациентите точно физически клапани източник на инфекция - честото устата. дентална патология е източник на заболяването в 17% от пациентите. кожни заболявания, незадържане на стомашно-чревния тракт и води до IE в 8, 2 и 9%, съответно. Пациенти с инфекциозен ендокардит, клапни протези са наблюдавали различна картина. Чашата източник на бактериемия - медицински интервенции (14% от пациентите). На второ място са заболявания на урогениталната система (11%), както и заболявания на устната кухина - 3%. Очевидно е, че това се дължи на факта, че предоперативна означава канализация огнища на инфекция.

Преходна бактеремия често причинява Типичната перорална микрофлора и червата. Честотата на бактеремия след стоматологични процедури в границите от 10 до 100%. В ежедневието, през време на четкане може да се случи абсолютно мнозинство от здрави хора транзит бактериемия. Експерти на Американската асоциация за сърдечни изследвани клиничния и бактериологичен паралел, т.е. определя най характеристика микрофлора, което води до ендокардит инфекция при пациенти с различни клинични състояния и заболявания.

Етиологията на IE при пациенти с клапна протеза, зависи от времето, изминало от протезата. Ранно IE често причинени от коагулаза негативни стафилококи (30-41%), Staph, ауреус (8-24%), грам-отрицателни бактерии - 10-15%, Enterococci - 3,3-10%, гъби - до 10%, zelenyaschy стрептококи - по-малко от 1%.

В края на инфекциозен ендокардит е спектъра на патогени в близост до спектъра на природни патогени.

Разликите в флората в начален стадий на болестта, както изглежда, причинени от значителен брой медицински интервенции и чести хоспитализации.

Съвременният възглед върху патогенезата определя етапа: Етап 1 - проникване на флората на източника на инфекция в кръвта, както и разработването на устойчиви бактериемия. Тази стъпка се случва, когато се променя имунния статус. Етап 2 - определяне на микроорганизми по повърхността на ендокардит на клапана. На този етап, голяма роля играе предишните промени клапан като органичен характер и е резултат от увреждащото действие на кръвния поток, принуден от ход клапан дефект с различна скорост и турбулентност, която създава всички условия за въвеждане на бактерии в ендокарда. Увреждане на листовките на клапана може да възникне при механично повреден електроди на кардиостимулатори, дегенеративни процеси, дължащи се на свързани с възрастта промени. Дегенеративни промени в листовките на вентилите, открити в 50% от пациенти на възраст над 60 години, без клинична картина на инфекциозен ендокардит. Трети етап - първоначалната промяна клапан - местни признаци на възпаление: подуване, ексудация и т.н. Четвъртата стъпка - образуването на имунни комплекси (производство на автоантитела към модифицирана структура на тъканта), които са депозирани в различни органи и да предизвика системен характер на заболяването: сърце, бъбрек, черен дроб, и кръвоносните съдове.

патогенеза инфекциозен ендокардит се характеризира със следните синдроми.

1. синдром на интоксикация. Започвайки с първото стадия на заболяването бактериите в тялото причина интоксикация на пациента, показва слабост, треска, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, левкоцитоза и други типични симптоми на интоксикация.
2. Повишена бактериалната маса, от една страна, постоянно поддържа тежестта на интоксикация, и от друга страна, допринася klapanah- растителност в растеж на растителност води до отлепване и техните фрагменти емболични синдром.
3. Септични емболи допринасят за обобщение на процеса и въвеждането на инфекция в почти всички органи. Емболия предизвиква механично запушване на съда, което води до регионалната смущения на кръвния поток (мозъчно-съдови инциденти (инсулт), инфаркт на миокарда, емболични, бъбреците миокарда, емболични увреждане на ретината и т.н.).
4. Автоимунен синдром. Циркулиращи имунни комплекси водят до васкулит, полисерозит, гломерулонефрит, kapillyaritu, хепатит.
5. Синдромът на множествена органна недостатъчност. Първият - бъбречна недостатъчност етап и застойна сърдечна недостатъчност - основните причини за смъртните случаи в IE.

Симптомите на дебюта на заболяването

Проявите на инфекциозен ендокардит в началото на заболяването са разнообразни и зависят от предходните промени клапан, както и вида на организма причинява заболяването.

Инфекциозен ендокардит дебют клиничната картина на остри инфекциозни заболявания, придружени от треска, тежка интоксикация, множество органни поражения, бързо напредват циркулаторна недостатъчност. Също толкова очевидно дебют заболяване малка треска, симптоми неизразени, че е трудно за диагностициране на заболяването. В тази ситуация пациентът се оплаква от слабост, загуба на тегло, прави дълъг път на лекарите от различни специалности, а появата на конкретни промени клапани стават очевидни. Повече от 90% от пациентите се отбележи, треска, слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, изпотяване, миалгия в 85% от пациентите в ранните стадии на заболяването има характерен шум на митралната, аортата и трикуспидалната недостатъчност.

Типични кръвоизлив, гломерулонефрит, хепатоспленомегалия точка приблизително 30% от пациентите IE. Около една трета от пациентите развиват емболиева синдром на различна тежест. Сложността на клиничната картина на дебюта на заболяването изисква лекар предполага възможността за IE в следните ситуации.

1. Появата на "новите" шума в картината на сърцето аускултация. Промяна преслушване картина предварително съществуващи сърдечни заболявания.
2. Външният вид на емболи в отсъствието на очевиден източник на емболи.
3. Външният вид на треска при пациент с изкуствена клапа, монтирана пейсмейкър.
4. Външният вид на треска при пациенти, лекувани за инфекциозен ендокардит.
5. Външният вид на треска при пациент с вродено сърдечно заболяване.
6. Външният вид на треска при пациент с имунодефицит.
7. Външният вид на треска след процедурата, предразполагащи към бактериемия.
8. поява по свинете при пациенти, страдащи от конгестивна сърдечна недостатъчност.
9. Външният вид на треска при пациент с Ослър възли, кръвоизлив-ми, емболия.
10. външен вид треска на фона hepatolienal синдрома на.

Проявата на IE е показано до тяхната типична simptomov- идентифицират пациенти оптимизира диагноза.

Най-типичните инфекциозен ендокардит:

• синдром на системно възпаление: температура, втрисане, нощно изпотяване, левкоцитоза с олевяване, анемия, кръв култура положителни резултати;
• синдром на интоксикация: умора, загуба на апетит, миалгия, artral-логия, загуба на тегло;
• хемодинамичен синдром: образуващи клапни сърдечни клапи с немодифицирани по-рано и съпътстващо образуване недостатък клапана;
• синдром на автоимунно унищожаване: гломерулонефрит, миокардит, хепатит, васкулит;
• тромбоемболизъм: емболия в мозъка, червата, далака, бъбреците, ретината.

Проявата на заболяването се регулира от вида на патоген. Така че, за стафилококова IE се характеризира със значителна интоксикация, Хък-Matic треска, тежка тежестта на състоянието, бързата поява на "скрининг" - септичен emboliya- за гъбична инфекциозен ендокардит характеристика модел на запушване на големите артерии. Един типичен модел на инфекциозен ендокардит, описан Уилям Osler в началото на XX век., Е типична за зеленеещи стрептококи.

Основният извод от анализа на клиничната картина на дебюта на заболяването - широка палитра от симптоми и синдроми, които не могат да бъдат алгоритмично, и в началото на XXI век. интерпретация му изисква висок професионализъм на лекарите.

Прогностично значение на клинични симптоми на заболяване дебют

Болница смъртността на пациенти с IE варира от 9.6 до 26%. Изключително висока степен на смъртност, дори и в ерата на антибиотично лечение и началото на хирургическа интервенция изисква въвеждането в ежедневната практика на предварително дебют прогностична оценка на симптомите на заболяването. Това ще оптимизира лечението на заболяването, например да се помисли хирургия като основен вече в дебюта на заболяването. Симптоматичен оценка на симптомите се основава на 4 фактора: клинично портрет bolnogo- екстракардиална прояви характеристика на патогена bolezni- bolezni- на ехокардиография. Прогнози винаги е трудно в локализацията на инфекциозен ендокардит на клапите на "наляво" на сърцето, и пациенти с бързо прогресираща кръвоносната недостатъчност, гломерулонефрит и провери флора S. Aureus има висок риск от смърт и изисква хирургично лечение на възможно най-ранните етапи на заболяването. Рискът от смърт при тези пациенти достига 79%. Слабото представяне PV или бърз спад в краткото си време за, захарен диабет, мозъчно-съдов инцидент (възможно емболия и в други органи) да увеличи риска от смърт с повече от 50%. По този начин, в модерните тактики на пациента ясно установени принципи на ранен прогностичен оценка на пациенти, за да образуват групи от пациенти, нуждаещи се хирургично лечение възможно най-рано.

Това е достатъчно, за да има поне един от симптомите, за да се оцени състоянието на пациента, тежка прогноза.

Симптоми posledebyutny период

Един от най-честите симптоми на заболяването - висока температура. Степента на нарастване на телесната температура варира. При остър поява на заболяване, като правило, температура достига високо ниво, а разликата между максималната и минималната температура на тялото може да достигне до 2-3 ° С В субакутен поява на температура subfebrile заболяване. В немощни пациенти свинете може да отсъства. Липсата на треска се счита като предсказващ индикатор на тежко заболяване. При тежки случаи на треска, придружени от втрисане и обилни изпотявания. По-често всички / на повишаването на температурата се случва през нощта, което води до "vymggyvaniyu" пациент.

Заедно с треска развият симптоми, характерни за циркулаторна недостатъчност - задух, тахикардия. Отказът на база кръвоносната лежи не само нарушена хемодинамика поради унищожаване на клапана, но и проявяващ миокардит. Комбинацията от разграждане и миокардит клапан листовки води до бързо образуване на ремоделиране на сърдечните камери. През този период на лекар редовно в слушане на сърцето, в допълнение към типичен намаляване на смущенията определя обема аз терена в първата точка на преслушване. Това важи и за признаци на тежка прогноза. В същото време можете да промените цвета. SP Botkin, Уилям Osler описа цвят като цвета на кафе с мляко и му даде голяма разлика. В съвременната клинична симптоматика на този изгубен стойност и дори не е спомената в учебниците като диагностично-важният.

Всеки пациент бележки артралгия, миалгия. Болката е системен характер и са склонни да бъдат симетрични. Местна болка е необичаен и изисква изключването на емболия или остеомиелит дебют.

Всеки трети пациент е ясно показва признаци на бърза загуба на тегло. Това е - важен симптом, който отразява степента на интоксикация и тежестта прогноза. Мониторинг на пациенти с инфекциозни ендокардит са показали, че излишната мастна тъкан с болестта е свързана с броя на смъртните случаи.

Всеки седми пациент отбелязва, главоболие, повишаване на кръвното налягане. Увеличението се основава на неговото разработване на гломерулонефрит, което е съпроводено с протеинурия, намалена скорост на гломерулна филтрация и повишение на серумния креатинин. се изисква мониторинг скоростта на гломерулна филтрация за всички пациенти с инфекциозен ендокардит, като могат адекватно да изчисли дозата прилагат антибиотици. Между развита клинична картина лекарят обикновено очаква да намерите най-характерните симптоми на заболяването в периферията - Ослър възли, Рот петна, кръвоизливи от нокътното легло, Dzheynveya петна. Тези стигмата на болестта са от голямо значение в doantibakterialnuyu ера, но в съвременния клиниката те са рядкост, тяхната честота <5%.

SP Botkin придава голямо значение palptsii далак, освобождавайки няколко вида плътност на краищата, че pozvolyalet оценка на тежестта на заболяването. В ерата на антибиотично лечение на IE-изразена splenome galiyu управлява марки по-малко от 5% от пациентите.

По този начин, клиничната картина на инфекциозен ендокардит се е променила значително. В клиниката най-преобладаващата честота изтрити форми синдром интоксикация, синдром на автоимунно лезии и хемодинамични-тират разстройства. Почти никога не се появят симптоми на шок.

Когато е правилно избран антибактериални медикаменти, треска не облекчение 7-10-ти ден. Записване температура за продължителен период показва наличието на инфекциозен агент или S. Aureus присъединяване нозокомиални инфекции (вторични) или присъствието на абсцес.

Температура Нормализацията не означава възстановяване на пациентите. В много отношения, клиничната картина postdebyutnogo период на заболяването е съставена от усложнения на болестта. Типични усложнения инфекциозен ендокардит - циркулаторна недостатъчност, неконтролирана процес инфекциозни (абсцес, аневризма, фистула, растежни растителност, запазване на температурата >7-10 дни), емболия, неврологични симптоми, остра бъбречна недостатъчност. Един усложнение се наблюдава при 70% от пациентите наведнъж две усложнения - 25% от пациентите.

Ние наркомани най-често засяга трикуспидалната клапа за развитието на септична тромбоемболизъм в белодробните съдове (мулти-инфарктна двустранни с разпадането на пневмония).

Лечение на инфекциозен ендокардит

антимикробно лечение

Това лечение - на основата на лечението на инфекциозен ендокардит. Той антибиотици, прехвърлени от IE абсолютно нелечима болест с фатален изход в лечимо. През последните десетилетия са настъпили съществени промени в изследването на флората, което води IE, което позволи да формулира основните тенденции в съвременната антибактериално лечение на инфекциозен ендокардит.

1. Това маркиран целия вегетационен устойчивостта на патогени към антибиотици, използвани, растеж на стафилококи щамове oksatsillinrezistentnyh. Например, в честотата на RF oksatsillinrezistentnogo S. Aureus е 33,5%. Същият показател в САЩ в продължение на 5 години се увеличи с 2 пъти. През периода от 2002 до 2007 г., честотата на ентерококи vankomitsinrezistentnyh увеличил от 4,5 до 10,2%. Общата тенденция - широко разпространеното регистрацията на мултирезистентни щамове на стафилококи, ентерококи, пневмококи и други микроорганизми. Това намалява ефективността на традиционните схеми на лечение антибактериална инфекциозен ендокардит.
2. За да се докаже факта на оцеляване микрофлора след антибиотично лечение по време на растителност и в бактериалния филм покриващ изкуствена клапа. Бактериите в тях почти защитени от антибактериални лекарства. Експерти виждат решаването на този проблем в увеличаването на продължителността на лечението с 2 до 4-6 седмици в IE собствени клапани и до 6 месеца в IE клапни протези.
3. Акцент с ранното прилагане на комбинирана схема на антибактериални лекарства, които трябва да бъдат обсъдени във всички случаи, освен треска на фона на антибактериална терапия.
4. Подчертана от широко разпространеното организацията на микробиологична качество на услугата, която ви позволява да се максимизира ранните етапи на етиологията на заболяването изберем разумен антибактериално лечение. Това е много пъти по-ефективен от IE емпирично лечение с антибиотици с неизвестен патоген.
5. При тежки инфекциозен ендокардит комбинация от антибактериално лечение и хирургическа операция, последвано от режим корекция за антибактериално лечение PCR-базирани материал растителност и емболия признати като най-ефективни.

Антибиотично лечение на инфекциозен ендокардит е разделена на две коренно различни подходи. А - Лечение с IE инсталиран агент и В - лечение на IE с неидентифициран патоген.

Лечение на инфекциозен ендокардит с установената патоген

Стрептококи инфекциозен ендокардит

Penitsillinchuvstvitelnye стрептококи

Тактика използват антибиотик режим избор зависи от минималната инхибираща концентрация (MIC). Ако IPC <0,125 мг/л (в 90% случаев неосложненного течения инфекционного эндокардита), то двухнедельное лечение пенициллином в комбинации с цефтриаксоном или гентамицином (или нетимицином) оптимально. Назначая аминогликозиды (гентамицин, нетимицин), следует удостовериться, что функция почек сохранена. При умеренном снижении их функции или исходно нормальных показателях можно обсуждать режим использования гентамицина 1 раз в день. Больным с аллергией на ?-лактамные антибиотики показан ванкомицин.

Широко дискутирани антибиотик тейкопланин не е убедително доказателство за ефективно.

Penitsillinrezistentnye стрептококи

Ако IPC >0.125 мг / л, но <2,0 мг/л, то стрептококки относительно резистентны. Если МПК >2,0 мг/л, то такой их штамм признают абсолютно резистентным. В ряде рекомендаций абсолютно резистентными признают штаммы, если МПК >0,5 мг/л. В последнее время отмечают значительный рост штаммов абсолютно резистентных к пенициллинам, превышая уровень 30%. Клиническая картина такого инфекционного эндокардита характеризуется тяжестью течения, смертность составляет 17%. Несмотря на общие базовые антибиотики в лечении ИЭ пенициллинрезистентных и пени-циллинчувствительных штаммов, различают продолжительность лечения и комбинацию антибактериальных препаратов. Короткий режим лечения исключен. Продолжительность лечения возрастает с 2 нед при чувствительных к пенициллину штаммах до 4 нед при пенициллинрезистентности. При высокой МПК ванкомицин приобретает статус препарата выбора. Любая форма резистентности (относительная или абсолютная) подразумевает продолжительность лечения аминогликозидами до 4 нед вместе с базовыми препаратами.

Инфекциозен ендокардит, причинен от тези патогени, е сравнително рядко в съвременния клиниката. Предвид високата честота на менингит (характеристика Strept. Пневмония), важно е да се определи как да се третират инфекциозен ендокардит, ако се комбинира или не се комбинира с менингит. В случаите, когато не е менингит, тактиката на лечение за да се определи нивото на IPC (щам чувствителен, сравнително чувствителен, устойчиви). Когато се комбинира с менингит пеницилин следва да се заличи поради ниската си способност да проникне в гръбначно-мозъчната течност.

Избор на лекарството в тази ситуация - цефтриаксон.

P-хемолитични стрептококи имат редица функции:

• Група А се характеризира с относително леко заболяване и обикновено представени щамове, които са чувствителни към пеницилин;
• Групата започна да се идентифицират пациентите през последните години;
• микроорганизми за групи В, С и G се характеризират с висока честота на абсцеси. В тази връзка, въпросът за хирургично лечение, трябва да се обърне внимание още от първите дни на заболяване.

За всички групи от избор стрептококи на лечението зависи от МПК. режим кратко лечение строго противопоказано.

Инфекциозен ендокардит, причинен от Staphylococcus

За инфекциозен ендокардит, причинена от S. Aureus, характеризиращ се с тежко протичане и бързо унищожаване на клапана. За IE причинени от коагулаза щамове, характеризиращ се с образуването okoloklapannogo абсцес, метастазни септични усложнения. Ако проверени стафилококови флора, продължителността на лечението трябва да бъде повече от 4 седмици и до 6 седмици.

При определяне на стафилококови флора на най-важният проблем за клинициста става въпрос за чувствителност на флората в метилен-tsillinu. Метицилин-резистентни флора се характеризира с тежко протичане и висока смъртност. Водещи на наркотици, лекарство на избор при лечението на стафилококова IE - оксацилин. Висока ефективност в лявата страна Оксацилин стафилококови IE собствени клапани с неусложнена когато продължителността на лечение 4 седмици, при усложнения инфекциозен ендокардит продължителност на лечението на 6 седмици. За стафилококова инфекциозен ендокардит на дясната сърдечна клапа с неусложнена препоръчителна 2-седмичен курс на лечение. В клиниката, няма убедителни доказателства за клиничната ефикасност на гентамицин ако стафилококова IE, но експерти се съгласиха позиция ви позволява да свържете към гентамицин лечение на оксацилин за 3-5 дни в IE природни клапани и до 2 седмици при IE клапна протеза.

Включване рифампицин комбиниран антибактериална терапия на инфекциозен ендокардит, причинено от факта, че рифампицин е високо ефективен срещу бактериални филми, обхващащи металната повърхност на пейсмейкъри и изкуствени клапи. При пациенти с алергична реакция към пеницилин (не анафилактични реакции) може цефалоспорини 4-то поколение. Когато анафилактични реакции към пеницилин може ванкомицин само с гентамицин.

От особен ниша в лечението на пациенти инфекциозни ендокардит с оформен-metitsil linrezistentnymi vankomitsinrezistentnymi и стафилококи. мониторинг флора при пациенти с IE, показва, че през последните 3-5 години нивото на съпротива се разраства бързо. С резистентност към метицилин наркотик - ванкомицин. Назначаване на други групи (на практика в тези ситуации е предписано карбапенеми) грешка, защото MRSA е устойчив на тях. пациенти прогноза по IE, причинени от щамове, резистентни към ванкомицин, тежко. В тази ситуация, можете да използвате menezolida. Изследване ролята на нов антибиотик квинупристин далфопристин (sinertsit) нов цикличен липопептид - даптомицин (6 мг / кг на ден интравенозно). Във всички случаи, е необходимо резистентност към ванкомицин за провеждане на пациент в комбинация с клиничен фармаколог.

Когато клапна протеза IE лекар за точно определяне на датата на сделката. Ако стафилококова инфекциозен ендокардит, разработена до 1 година, той нарича метицилин-резистентни стафилококи коагулазно. В тази ситуация, оптималната комбинация на ванкомицин с рифампицин и гентамицин в продължение на 6 седмици. Ако щам е устойчив на гентамицин или други аминогликозиди, в комбинация от три антибиотици вместо аминогликозид влиза флуорохинолони.

Инфекциозен ендокардит, причинен от ентерококи

Ентерококови ендокардит инфекция в 90% от случаите, причинени от Enterococcus фекалии и Е. faecium значително по-малко. И двата щама се характеризират с изключително ниска чувствителност към антибиотици, което със сигурност изисква достойни за лечение до 6 седмици и свързване комбинация на антибактериални лекарства на базата на синергичен бактерицидна активност на пеницилини, ванкомицин, аминогликозиди. Същността на тази комбинация се състои в това, че пеницилин и ванкомицин увеличава пропускливостта на мембраната за Enterococcus аминогликозиди. Повишена резултати пропускливост на висока концентрация на лекарства в рибозомите в клетката, което води до ясно изразено бактерицидно действие. Американските препоръки (AHA) и европейските препоръки се различават в избора на първото лекарство за лечение на ентерококовите ендокардит инфекция. В САЩ, препоръчва пеницилин в доза от 30 милиона IU / ден. В Европейския насоки лекарство избор - амоксицилин, 200 мг / кг дневно, интравенозно или ампицилин при същата доза. Вторият лекарството избор за комбинирано лечение - гентамицин. Когато резистентност към гентамицин флора да се замени с стрептомицин при 15 мг / кг на ден интравенозно или интрамускулно на всеки 12 часа, се изисква наблюдение на бъбречната функция. Елиминиране ентерококови флора ефективни само когато комбинацията от пеницилини и аминогликозиди.

Редица пациенти каже резистентност към серия пеницилин, в тези ситуации пеницилин на лекарството е променено на ванкомицин. Когато polyresistance ентерококи щамове, включително ванкомицин, е препоръчително да се започне лечение minezolidom 1200 мг / ден, интравенозно, в 2 дози.

За практиката важни са следните разпоредби:

• синергично действие с пеницилин има само две аминогликозид - гентамицин и стрептомицин, други аминогликозиди нямат такова действие;
• ако ентерококовите инфекциозен ендокардит, причинени Е. faecalis, устойчиви на пеницилин, ванкомицин и аминогликозиди, продължителността на лечението не трябва да надвишава 8 седмици;
• възможна комбинация от антибиотици две-лактамни - ампицилин с цефтриаксон или karbopenem (glipenem) с ампицилин. Въпреки това, този опит е слабо разбран, класа на доказателства 2С.

Инфекциозен ендокардит, причинени от насекоми група

Няколко грам-отрицателни организми, включени в група насекоми. Като цяло, тези микроорганизми причиняват от 5 на 10% от случаите на инфекциозен ендокардит естествените клапи. Отличителна черта на насекоми - бавен растеж, което го прави трудно да се определи минималната инхибиторна концентрация. Редица микроорганизми, изолирани от насекоми Група р-лактамаза, което усложнява използването на незащитени пеницилини като лекарства първи ред. Ceftriaxone доказано ефективен в доза от 2 мг дневно в продължение на 4 седмици.

За щамове, които не произвеждат Р-лактамаза доказали ефективността на ампицилин и 12 грама на ден, 4-6 дози интравенозно плюс гентамицин, 3 мг / кг на ден, в 2 или 3 дози. Продължителност на лечението - 4 седмици.

Ефикасността на флуорохинолони в ципрофлоксацин насекоми, 400 мг интравенозно 2 пъти на ден, по-малко от комбинацията на аминопеницилинов + аминогликозид.

През 2007 г. на Международната група за изследване на инфекциозен ендокардит съобщават, IE, причинени от грам-отрицателни флора на групата на насекомо. Такова IE открива в 49 (8%) от 276 пациенти IE включени в регистъра. Тежестта на заболяването позволява на изследователите да препоръчват хирургично лечение в ранните възможно лечение + р-лактамни антибиотици с аминогликозиди.

Инфекциозен ендокардит, причинен от случайни патогени

В повечето случаи редки патогени не се откриват чрез конвенционални методи и пациентът попада в категорията на инфекциозен ендокардит с неидентифициран патоген. През последната година на тези патогени включват бактерии. Въпреки редкостта специален бактериологично изследване след отрицателните резултати от кръвни култури е необходимо.

Продължителност на инфекциозен ендокардит, причинен от редки форми на микроорганизмите не е установена. доксициклин бактериостатично действащите лекарства, еритромицин се използва при лечението на инфекциозен ендокардит е само в това положение.

емпирично лечение

Когато флората, причинени от инфекциозен ендокардит, не се е инсталирала, или микробиологичен анализ не е възможно, или ако пациентът е в очакване на резултатите от лабораторните изследвания, лекарят трябва да определи избора на антибиотик. Когато вземането на решение, което трябва да се знае дали има протеза клапан, когато е инсталиран, дали пациентът е получил по-рано (когато) антибактериално лечение (а), ако има непоносимост към р-лактамни антибиотици.

В този случай се препоръчва да се започне лечение с ампицилин - сулбактам 12 г / ден в комбинация с гентамицин. В непоносимост на пеницилин прилага ванкомицин в комбинация с ципрофлоксацин и гентамицин. Когато протезна клапа IE ефективната комбинация на ванкомицин с рифампицин и гентамицин. За това е целесъобразно да се добави tsefipim комбинации, ако протезата извършва в продължение на 2 месеца преди заболяването, и вероятността от Грам-отрицателни аеробни присъединяване висока.

Предотвратяване на инфекциозен ендокардит

В първия превенция място на инфекциозен ендокардит трябва да се извършва при пациенти с променените клапани, т.е. с дефекти на сърцето, независимо от това дали са или не са експлоатирани.

Както незабавни мерки хигиенизирам огнища на инфекция на всяко място. При изваждане на зъб, сливиците, монтаж уринарен катетър и оттегляне, всички урологични хирургия fibrogastroskopii, колоноскопия трябва да се прилагат профилактично антибиотици кратки курсове. Ако пациентът се определя непоносимост лекарства пеницилини, амоксицилин се използва, 2 грама на 1 час преди интервенцията (възможно ампицилин). Нетърпимостта аминопеницилините използват макролиди.

Когато интервенции в урогениталния зона fibrocolonoscopy на, гастроскопия при пациенти с висок риск от инфекциозен ендокардит целесъобразно комбинация от профилактични лекарства за лечение: ампицилин, 2,0 грама интравенозно + гентамицин, 1.5 мг / кг венозно един час преди манипулация и един час след манипулацията, за да се получи вътре ампицилин, 2,0гр При пациенти с умерен риск може да бъде ограничен до използването на тази комбинация, точно преди интервенцията. Когато свръхчувствителни аминопеницилините пациенти с високо и умерен риск е целесъобразно г г и ванкомицин в режима на лечение в продължение на 1-2 часа преди операцията.

Оцеляване и смъртността на пациенти с инфекциозен ендокардит

Оцеляване е 60-90% в продължение на 10 години - 20-годишен опит в чужбина 50% от излекувани пациенти. Степента на преживяемост зависи от няколко фактора. Тя е по-висока, отколкото в по-ранната поява на болестта, при пациенти, които са били оперирани. Висока смъртност в дългосрочен план е свързан с ТС.