Интраоперативен флуидна терапия

O.Frankabyli Изследвания проведени върху изолиран жаба мускул чрез tolkochto появи във физиологичен лаборатории kymograph. име"сърцето на закона" Frank-Старлинг криви са получени с logkoyruki Y. Henderson, talantlivogoi много изобретателни експериментатор всички вниманието си sosredotochivshegov по време на живота си изследване на сърдечната дейност при хората.

Физиологични разтвори (hloridanatriya физиологичен разтвор и Рингеров лактат) се влияе от концентрацията на клетките е hloridanatriya и алкално-киселинното състояние. По време на работа в следоперативни увеличава период рязко vkrovi концентрация на алдостерон, което води до увеличаване на бъбречната реабсорбция тръбичка natriyav. Това изисква реабсорбция otritsatelnogoaniona равновесие (т.е. хлорид) или водороден йон секреция, или kaliyadlya поддържа elektroneytralnostn ​​бъбречните тубули. Когато ispolzovaniifiziologicheskogo натриев хлорид намалява рязко sekretsiyaionov калий и водород, който може да доведе до свръх hloremicheskiymetabolichesky развиват ацидоза.

малък Времето на престой в лумена на съда iotnositelno ниско съдържание на натрий - аргументи срещу разтвор ispolzovaniyafiziologicheskogo натриев хлорид за лечение operatsionnoykrovopoteri. Най-често използвани в практиката fiziologicheskiyrastvor натриев хлорид, и балансирани солеви разтвори, като разтвор на Рингер лактат. Най-доброто от солни разтвори soderzhatkaly, но трябва да се използва с повишено внимание при пациенти sgiperkaliemiey, особено в бъбречна недостатъчност. Също nuzhnoimet предвид, че в лактат разтвор на Рингер лактат съдържа kaltsiy.Poetomu Рингер не трябва да се използва в случаите, когато планираното вливане на цитрат кръв.

Използването на Рингер-лактат разтвор повече физиологични, като съхранява съотношение натриев / хлор и не се развива atsidoz.Infuziya Рингер-лактат в големи количества в posleoperatsionnomperiode могат да причинят алкалоза, в резултат на много форми metabolizmalaktata бикарбонат. В тази ситуация е възможно да posovetovatdobavlyat Тези стандартни разтвори, калий и калций.

гликоза

Включването на глюкоза в интраоперативни терапия programmuinfuzionnoy обсъжда от дълго време. Traditsionnoglyukoza прилага по време на операция за предотвратяване на хипогликемия, и за да се ограничи катаболизма на протеини. Preduprezhdeniegipo- и хипергликемия е особено важно при пациенти с диабет diabetomi чернодробно заболяване. При отсъствие на болест, силно засяга nametabolizm въглехидрати, което можете да направите, без да глюкозни разтвори.

Хипергликемия придружено хиперосмоларна ацидоза и осмотична диуреза мозъчна тъкан - posledstviyachrezmernogo хоби разтвор на глюкоза. Като глава mozgfunktsioniruet само на глюкоза, в хипоксични условия nachinaetsyaanaerobny глюкозен метаболизъм, и се развива ацидоза. ацидоза на dolsheprodolzhitelnost, толкова по-вероятно смърт или neobratimoepovrezhdenie нервните клетки. В тези ситуации, разтвори glyukozyabsolyutno противопоказани [17]. Посочването само за intraoperatsionnogoispolzovaniya разтвор на глюкоза е предотвратяване и lecheniegipoglikemii.

коагулационни фактори

Недостигът на коагулационни фактори може да доведе до кървене, и поради това е индикация за кръвни продукти, включително прясно замразена плазма, тромбоцити или фактори на кръвосъсирването дефицит kriopretsipitata.Prichinami може да бъде: хемодилуция dissemirovannoe интраваскуларна коагулация, инхибиране на хемопоезата и хиперспленизъм синтез дефицит на коагулационни фактори , Vdobavokmozhet нарушение наблюдава тромбоцитната функция както ендогенен (например, уремия) и екзогенна (приемане inesteroidnyh салицилат противовъзпалителни лекарства) характер. Vnezavisimosti причина, преди преливане на идентификация и потвърждаване на нарушения на съсирването на кръвта компоненти strogoobyazatelno.

Най-често по време на operatsiykoagulopatiya - благодатна тромбоцитопения, която често voznikaetpri масивни кръвопреливания и колоидно kristalloidnyhrastvorov.

Недостигът на коагулационни фактори при липсата на черния дроб narusheniyafunktsii рядко, но ние трябва да помним, че в konservirovannoykrovi запазва само 20-30% от лабилните фактори на кръвосъсирването (фактор VII и VIII). Показания за трансфузия на тромбоцити в hirurgicheskogobolnogo - изразен тромбоцитопения (от 50 000-75 000) .Udlinenie стандартно време на съсирване 2-4 пъти - pokazaniedlya инфузия на прясно замразена плазма, и нивото на фибриногена малко от 1 г / л, в присъствието на кървене показва необходимостта primeneniyakriopretsipitata.

управление на течности

количествените аспекти

От обема на инфузионна терапия през operatsiivliyaet много различни фактори (таблица. 1). В никакъв случай не е нужно да се игнорира резултатите от оценката на състоянието vnutrisosudistogooboma (GUS) на течността преди операцията.

Хиповолемия често е свързана с хроничен arterialnoygipertenziey, което води до увеличаване на общия обем съдова soprotivleniya.Na на съдовата слой също се влияе от различни lekarstvennyepreparaty че пациентът се дълго време, за да operatsiiili използва като предоперативна подготовка.

Ако пациентът има такива нарушения, като гадене, повръщане, хиперосмоларност, полиурия, кървене, изгаряния или narusheniyapitaniya - ние трябва да очакваме предоперативна хиповолемия. Chastoona остава неразпознати поради преразпределение на течност GUS, хронична загуба на кръв, както и непроменен, а понякога дори rastuscheymassy тяло. Volemic причини за нарушения в такъв situatsiimogut са: чревни проблеми, сепсис, синдром ostrogologochnogo увреждане, асцит, плеврален излив и изтласкване gormonalnyhmediatorov. Всички тези процеси често са придружени от увеличаване на pronitsaemostikapillyarov, в резултат на vnutrisosudistogooboma загуба на течност в интерстициалното пространство и др.

Коригиране на предоперативно дефицит течност -kraeugolny камък в предотвратяването на тежка хипотония gipoperfuzni синдром при индуциране на анестезия.

При дефицит компенсация трябва да се забравя chtopri отсъствие хиповолемичен шок tempvvedeniya максимална течност е 20 мл / кг / час (или базирани naploschad повърхност 600 мл / m тяло²/ H). Хемодинамична стабилизация, neobhodimayadlya началото на анестезия и хирургия, е както следва:

• Кръвното налягане над 100 mm Hg. Чл.

• CVP в рамките на 8 - 12 cm вода. Чл.

• диуреза 0.7 - 1 мл / кг / час

Въпреки всички предпазни мерки, индукция в lyubomsluchae придружено от спад в венозно връщане. Primenyaemyedlya индуциране на анестезия, интравенозни анестетици, включително пропофол и tiopentalnatriya значително намаляване на общата съдово съпротивление може също да намали контрактилитета на миокарда. За podderzhaniyaanestezii използвани и други лекарства - например, етомидат, brietal, Dormicum или опиати във високи дози може също provotsirovatarterialnuyu хипотония поради депресия симпатоадреналното sistemy.Myshechnye релаксанти може да доведе до освобождаването на хистамин (кураре атракуриум) и намаляване на общия съдово съпротивление, или uvelichivatobom венозна депо поради мускулна релаксация на изразен. Всички ingalyatsionnyeanestetiki намали съдово съпротивление и инхибират sokratitelnuyufunktsiyu миокарда.

Таблица I. Фактори, влияещи върху размера на intraoperatsionioyinfuzionnoy терапия

изкуствен белодробен вентилация (AV) започва веднага след предизвикване на анестезия, особено opasnadlya пациенти с хиповолемия, тъй като положително налягане navdohe значително намалява натоварването. Използването на регионалното metodovobezbolivaniya, като епидурална и спинална анестезия, може да бъде реална алтернатива на обща анестезия, ако има условия и време за попълване на недостига течност. Odnakovse тези методи са придружени от симпатичен блокада rasprostranyayuscheysyana две или четири сегмента горе единица сензор и може bytgubitelnym за пациенти с хиповолемия поради депозиране на кръвни долните крайници.

Трябва също да се uchityvatpoteri течност за коремни операции, но тези загуби byvaetochen трудно да се прецени. По-рано се смяташе, че след големия vmeshatelstvna коремните изисква ограничителен развитие течност dlyaprofilaktiki на белодробен оток и застойна сърдечна nedostatochnosti.Eto може наистина да се случи, тъй като може да се случи posleoperatsionnomperiode смяна течност към interstitsialnogoprostranstva. Трябва да се приеме, че на базата на такава промяна pereraspredeleniyalezhit в съдовата пропускливост. Причината за това може да бъде izmeneniyapronitsaemosti освобождаване на проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин vtom 6 и 8, както и некроза фактор opuholevogorosta (TNF-алфа) rezultatestressovoy в отговор на операцията. Въпреки че има малко etotschot възпроизводими резултати от изследвания, възможен източник на ендотоксемия - исхемичен или travmirovannayaslizistaya.

• Пропускливостта на ендотелиални
• кислород транспорт
• коагулационни фактори
• Колоидна онкотичното налягане
• Подутина, баланс на електролитите
• Алкално-киселинното състояние
• глюкозния метаболизъм
• мозъчни заболявания

Известно е, че около 90% от плазма колоид-onkoticheskogodavleniya (KODp), създаден албумин. И това е - osnovnayasila, която е в състояние да задържа течността във вътрешността на капилярите. Sporynachalis тъй като и двете се появиха изследвания заяви, че намаляването на KODp в белите дробове започва да се натрупва вода. Opponentyetih автори пише, че увеличението на капилярната пропускливост pozvolyaetkolloidnym частици да преминават свободно през мембраната че niveliruetsdvigi колоид онкотично налягане. Доказано е също, че колоиди може да донесе много неприятности, и - тяхната krupnyechastitsy "чук" лимфната капиляри, като по този начин prityagivayavodu в белодробна интерстициум (това твърдение остава напълно валидни днес срещу kolloidovnizkoy и средно молекулно тегло).

Интересно мета-анализ на осем изследвания, които сравняват randomizirovannyhklinicheskih iifuzionnoy терапия primeneniemkolloidov или кристалоиден. Разликата в смъртността при пациенти беше travmatologicheskogoprofilya) 2.3% (повече, отколкото в групата, което се използва kolloidnyerastvory) и 7.8% (повече, отколкото в групата, което се използва кристалоид) при пациенти без травми. Установено е, че при пациенти с капилярна пропускливост zavedomopovyshennoy назначаване колоиди mozhetbyt опасно, във всички останали случаи тя е ефективна. На bolshomkolichestve експериментални модели и в клиничната issledovaniyahne се получава ясна връзка между колоид онкотично налягане, вид и количество на injectate екстраваскуларно белодробен вода [20].

Таблица 4. Предимства и недостатъци на колоидно ikristalloidov

Така, в intraoperatsionnomperiode инфузионна терапия програма ratsionalnomsochetanii трябва да се основава на два вида разтвори. Друг въпрос, какво rastvoryispolzovat при критични условия, включващи sindromommultisistemnoy дисфункция, и по този начин случва на фона на generalizovannogopovrezhdeniya ендотел.

Желатин решения за пациенти, които са в kriticheskomsostoyanii да се прилагат с повишено внимание. Zhelatinvyzyvaet увеличаване на емисиите на IL-1b, които stimuliruetvospalitelnye промяна ендотел. В общи линии vospalitelnoyreaktsii и генерализирани ендотелиално увреждане тази opasnostrezko увеличава. Инфузия желатин води до snizheniyukontsentratsii фибронектин, който може допълнително да увеличи pronitsaemostendoteliya. Въвеждане на тези препарати увеличава vybrosagistamina, с добре познати лоши последствия. Vyskazyvayutsyamneniya че желатинови формулировки могат да удължат времето на кървене, разграждат образуване на съсирек и тромбоцитна агрегация, която obuslovlenopovyshennym съдържание в разтворите на калциеви йони.

Специалният ситуацията по отношение на безопасността на ispolzovaniyarastvorov желатинът се е развила във връзка със заплахата rasprostraneniyavozbuditelya трансмисивна спонгиформна енцефалопатия добитък krupnogorogatogo ("луда крава"), Не е инактивирана obychnymirezhimami стерилизация. В тази връзка, има информация за opasnostizarazheniya чрез желатин лекарства [I].

Опростено хеморагичен шок може да бъде лекува колоидни и кристалоиден. При липса на щети endoteliyaprakticheski Няма значителни разлики във функцията на белите дробове като колоидно poslenaznacheniya и красталоидни след назначаването. Podobnyeprotivorechiya съществува за способността на izotonicheskihrastvorov кристалоид и колоид да увеличи вътречерепно налягане.

Мозъчна, за разлика от периферните тъкани otdelonot съдовия лумен на кръвно-мозъчната бариера, която sostoitiz ендотелни клетки, които ефективно предотвратяват prohozhdeniene само плазмените протеини, но йони с ниско молекулно тегло, например, натрий, калий и хлорид. Натриев, който не преминава кръвно-мозъчната бариера на svobodnocherez създава bareraosmotichesky хода на това градиент. Намаляване на концентрацията на натрий в плазма rezkosnizit плазма осмотичността и по този начин да се увеличи съдържанието vodyv мозъчната тъкан. Обратно, рязко повишаване на концентрацията natriyav увеличи кръвната плазма осмоларност и да причини вода pereytiiz мозъчна тъкан в съдови лумен. Тъй gematoentsefalicheskiybarer практически непропускливо за протеини традиционно се счита, че колоидни разтвори на повишено вътречерепно налягане е по-малко от кристалоиди [19].

Алергични реакции chasto.Oni достатъчно разработени при използване на среда и krupnomolekulyarnyh декстрани възникват поради факта, че тялото е практически vsehlyudey антитела срещу бактериални полизахариди. Това antitelavzaimodeystvuyut с sistemukomplementa на въведените и активирани декстрини, което, от своя страна, води до vazoaktivnyhmediatorov на освобождаване.

плазма

Прясно замразена плазма (FFP) е soboysmes три основни протеини: албумин, глобулин и албумин в плазмата fibrinogena.Kontsentratsiya 2 пъти повече globulinai концентрация 15 пъти концентрацията на фибриноген. Онкотично davlenieopredelyaetsya повече колоиди брой молекули от техния размер. Това се потвърждава и от факта, че надвишава 75% RCD произвежда албумин. Остатъкът от онкотично davleniyaplazmy определя глобулин фракция. Фибриноген играе слаба роля процес vetom.

Въпреки целия плазмата преминава изчерпателни skriningovyeprotsedury, съществува известен риск от предаване: например, хепатит С - един случай на 3300 дози прелята, хепатит В - 1 200 000 е случаен и HIV -1 дело 225 000 дози [13].

Трансфузионна белодробен оток - много opasnoeoslozhnenie, която, за щастие, е необичайно (1 5000transfuzy), но въпреки това може сериозно начин omrachitprotsess интензивни грижи. И дори ако transfuziiplazmy усложнения като алвеоларен белодробен оток, и не се случи, тогава shansznachitelno влоши състоянието на дихателната система и разширяване IVLochen висока. Причината за това усложнение е реакцията leykoagglyutinatsiiantitel идващи от плазма донор. FFP съдържа donorskieleykotsity [2]. Единичната доза може да присъства в kolichestveot 0,1 до I х 10", Външните бели кръвни клетки, както и тяхната собствена, ubolnyh в критично състояние, са moschnymfaktorom в развитието на системен възпалителен отговор на ендотелиално увреждане posleduyuschimgeneralizovanpym. Protsessmozhet индуцира активиране на неутрофили, тяхната адхезия към съдовия ендотел (prezhdevsego съдовете на белодробната циркулация). Всички posleduyuschiesobytiya свързано с освобождаването на биологично активни агенти, които увреждане на клетъчната мембрана и да променят съдова chuvstvitelnostendoteliya да вазопресори svortyvaniyakrovi и активиращи фактори (фиг. 5).

В тази връзка, FFP трябва да се използва за samymstrogim показания. Тези данни трябва да бъдат ограничени tolkoneobhodimostyu възстановяване на фактори на кръвосъсирването [3б].

Gidroksietilirovappmy нишесте - синтетичен proizvodnoeamilopektina получен от царевица или сорго нишесте. Това sostoitiz единици D-глюкоза, свързана с разклонена структура. Reaktsiyamezhdu amilonektinom и етиленов окис в присъствието на алкален да katalizatoraprisoedinyaet хидроксиетил вериги от глюкозни молекули. Тези gidroksietilnyegruppy предотвратяване хидролиза на получения амилаза вещество, като по този начин удължава времето на престой в кръвта му. Степен на заместване (изразен като число от 0 до 1) представлява броя на вериги от глюкоза, хидроксиетил използват молекули. Степен на заместен mozhnokontrolirovat чрез промяна на времето на реакцията и poluchayuschihsyamolekul размер се регулира чрез киселинна хидролиза на първоначалния продукт.

HES разтвори -polidispersnye и съдържат молекули на различни маси. тегло на bolshemolekulyarnaya, например 200 000-450 000, и заместен степен (0.5 до 0.7), толкова по-дълго лекарството ще остане в prosvetesosuda. Препарати със средно молекулно тегло от 200,000 D и stepenyuzamescheniya 0.5 се дължат на фармакологичното групата «Pentastarch",и състави с висока molekulyarnoymassoy 450,000 D и степен на заместване от 0.7 -k farmakologicheskoygruppe "хета нишесте",

Средната претеглена стойност на молекулно тегло (Mw)изчислена от фракцията тегло otdelnyhvidov молекули и техните молекулни тегла.

Предполага се, chtobolee големи молекули не попадат в междинното пространство, и по-малки, а напротив, лесно се филтрира и да се увеличи в onkoticheskoedavlenie Interstom социално-пространството. Въпреки това, работата R.L.Conheimи др. предизвика някои somneniyav отношение на това твърдение. [12] Авторите предполагат chtov капиляри имат малки пори (с коефициент на отражение на 1) и големи (с коефициент на отражение на 0) и при пациенти със синдром"капилярна пропускливост" Това не променя размера и броя на порите.

Въпреки това, V.A.Zikria и сътр. и други изследователи са показали chtoraspredelenie молекулно тегло и степента на заместен rastvorovGEK нишесте съществено да повлияе "капилярна пропускливост" otoktkaney и [21]. Тези автори хипотеза, че молекулата gidroksietilirovannogokrahmala определен размер и триизмерни конфигурации физически"уплътнение" дефектни капиляри. Примамливо е, но как може да се провери дали моделът работи толкова интересен?

Очевидно, HES разтвори в protivopolozhnostsvezhezamorozhennoy плазма и кристалоидни разтвори, могат да намалят"капилярна пропускливост" и отока на тъканите. В контекста на исхемия-reperfuzionnogopovrezhdeniya HES решения намаляване на степента на увреждане на белия дроб ivnutrennih органи и освобождават ксантин оксидаза [7, 16]. Ill, тези проучвания при животни, инжектирани с rastvorygidroksietilirovapnogo нишесте, рН на стомашната лигавица е znachitelnovyshe от тези, инжектирани с разтвор на Рингер лактат.

Чернодробната функция и рН лигавица при пациенти sepsisomsuschestvenno gidroksietilirovannogokrahmala подобрена след употреба, докато тези функции не са [9] променени с албумин инфузия.

В хиповолемичен шок инфузионна терапия sprimeneniem HES разтвори намалява честотата на едем logkihpo сравнение с албумин и натриев fiznologicheckogo rastvorahlorida [18].

Инфузия терапия, състоящ vklyuchayutrastvory HES води до намаляване на нивото на циркулиращия molekuladgezii при пациенти с тежка травма или сепсис. Намалена urovnyatsirkuliruyuschih адхезионни молекули може да показва активиране намаляване povrezhdeniyaili ендотелен [8].

В експеримента, ин витро R.E.Collis и сътр. Това показва, че HES разтвори unlikefrom албумин освобождаване инхибиране на VWF от endotelialnyhkletok [II]. Това показва, че HES е в състояние ingibirovatekspressiyu експресия Р-селектин и активирането на ендотелни клетки. Poskolkuvzaimodeystviya левкоцити и ендотелни определя transendotelialnyyvyhod и тъканна инфилтрация на левкоцити, ефекти върху patogeneticheskiymehanizm Това може да намали степента на увреждане на тъканите при mnogihkriticheskih състояния.

От всички тези експериментални и клинични nablyudeniysleduet заключи, че HES молекула svyazyvayutsyas повърхностни рецептори и влияе върху скоростта на синтез molekuladgezii па. Очевидно е, че намаляването на adgeziimozhet молекули синтез скорост се дължи на инактивиране на свободни радикали gidroksietilirovannymkrahmalom и евентуално намаляване на изхвърлянето tsitokinov.Ni един от тези ефекти са наблюдавани в изследването deystviyarastvorov декстран и албумин.

Какво друго може да се каже за решения gidroksietilirovannogokrahmala? Те имат друг терапевтичен ефект: те snizhayutkontsentratsiyu циркулиращи фактор VIII и фактор Villebranda.Eto, както изглежда, най-вече се отнася за Refortanu и mozhetigrat важна роля при пациенти с първоначално ниска kontsentratsiyamifaktorov коагулация, или при пациенти, които takiehirurgicheskie намеси проведено където надежден хемостаза е абсолютно необходимо.

Ефект на HES на кръвосъсирването процеси в mikrotsirkulyatornomrusle може да бъде полезно при пациенти със сепсис. Не може да е конкретно посочено използването на хидроксиетил нишесте в donorovpochek (с диагноза мозъчна смърт) и posleduyuschegovliyaniya лекарство на бъбречната функция при реципиенти. Някои автори са изучавали този проблем, влошаването на подготовка на бъбречната функция posleprimeneniya [10]. HES може да причини увреждане podobnoeosmoticheskomu нефроза, проксимална и дистална kanaltsahdonorskoy бъбрек. Същият вреда и където тубули се наблюдава с помощта на други колоиди, които инфузия provoditsyapri различни критични условия [14]. Значението на това povrezhdeniyadlya тези донори, които да вземат един бъбрек (т.е. zdorovyhlyudey с нормална функция на мозъка), остава неясно. Odnakonam изглежда, че в случай на такава вреда е много bolshuyurol играе хемодинамика и не kolloidnyhrastvorov среща.

разтвори на дозата хидроксиетил krahmalane трябва да надвишава 20 мл / кг поради възможно нарушение funktsiitrombotsitov и retikuloendotslialyyuy система.

заключение

Intraoperatsionpaya infuzionpaya терапия - seroznyyinstrument за намаляване на смъртността и заболеваемостта. Podderzhanieadekvatnoy хемодинамика в интраоперативно период osobennoprednagruzki и сърдечния дебит, е абсолютно необходимо за profilaktikityazholyh сърдечно-съдови усложнения, както по време на отваряне и по време на основната анестезията. Познаването на фармакологията на анестетици, правилната позиция на пациента на операционната маса, soblyudenietemperaturnogo режим, респираторна подкрепа, по избор metodikioperativnogo интервенция, обхвата и продължителността на операцията, степента на загуба на кръв и тъканна травма - тези фактори под внимание при определяне kotoryesleduet обем инфузия.

Поддържането на адекватни vnutrisosudistoyzhidkosti обем и натоварването е важно да се поддържа нормална tkanevoyperfuzii. Въпреки че количеството течност се инжектира определено yavlyaetsyaosnovnym трябва да се вземе предвид качествен harakteristikivvodimoy течност: способността да се увеличи доставянето на кислород, ефект на кръвосъсирването, електролитен баланс и киселинно-osnovnoesostoyanie. На вътрешния литературата появи iobstoyatelnye авторитетните изследвания, които показват също директно икономически ефект ioposredovanny използване rastvorovgidroksietilirovannogo нишесте [4].

При критични условия, които soprovozhdayutsyageneralizovannym ендотелиално увреждане и намаляване onkoticheskogodavleniya плазма, лекарства избор в програма инфузия terapiiyavlyayutsya на HES разтвори на различни концентрации на молекулно тегло (Refortan, Stabizol и други).