Продължителен блокада plechevogospleteniya аксиларни подход udet

Първият доклад на kateterizatsiiperinevralnogo пространство на брахиалния плексус nadklyuchichnymdostupom Ansbro е направена през 1946 г. (1). Selander (1977) предлага да се въведе в периваскуларно пространство катетър aksillyarnymdostupom и настоя рутинното използване на катетеризация да се избегне добавянето на разтвор на локален анестетик vazokonstriktorovdlya увеличаване на продължителността на блокада и да sdelatvozmozhnym прилагане на допълнителни дози от локален анестетик в tehsluchayah ако недостатъчно количество на първата доза доведе до nedostatochnoyblokade (2).
След тези работи с удължено анестезия на плексус poluchilashirokoe разпространи по време на хирургична анестезия vmeshatelstvna горните крайници и в следоперативния период. За съжаление, на метода на ранен етап имаше много недостатъци, но въвеждането на практиката на специални комплекти за продължителна анестезия sdelaloprovedenie катетеризация периневрално пространство nervnyhspleteny по-прост, лесно управляем и контролируем.
Понятието, че на брахиалния плексус цялата си protyazheniiot гръбначния нервните корени и на крайните части okruzhenoperinevralnym периваскуларно пространство, предназначени Winniei колеги, стават особено популярни и е в основата на метода blokadyplechevogo сплит еднократна инжекция (Single - удар) .. Така Rasprostranenieanestezii зависи, както с епидурална анестезия, обемът на локалния анестетик инжектира и нивото kotoromego въведени (interscalene, субклавиална или аксиларна). Vvedeniekatetera този перисъдово пространство позволява podderzhivatdlitelnuyu аналгезия без повторение на пункцията vlagalischaplechevogo сплит, което е важно в педиатрична anesteziologicheskoypraktike (3).
Развитие на локални анестетици на амида на редица дългодействащ, като бупивакаин, ропивакаин и значително намалява potrebnostv дълго блокада на брахиалния плексус в операции. Въпреки това, поради факта, че нито един от местните анестетици не са sposobenobespechit облекчаване на болката в продължение на 24 часа, дори и в комбинация с analgetikamiopioidnogo серия, но като правило, 17% от децата, които изпитват болка 2sutki след операция, е необходимо да се въведе vpraktiku педиатрична анестезиология метод подновяване regionarnoyanestezii за адекватно решаване на проблема с интра и постоперативна аналгезия (4).
В момента основните индикации за prodlennoyprovodnikovoy анестезия на плексус при децата са: операция за тежки травми на горните крайници, trebuyuschiedlitelnyh хирургични интервенции над 2 часа, neobhodimostdlitelnogo обезболяване в следоперативния период (до neskolkihsutok), остра и хронична болка на горните крайници.
Целта на тази дейност е да се проучи възможността за увеличаване effektivnostimetoda аксиларни блокада използване катетеризация perinevralnogoprostranstva на плексус и режими за развитие postoyannoyinfuzii местни анестетици от поредицата амид в prostranstvoplechevogo периневрално сплит в вътрешно- и следоперативния период при деца.
Материал и методи.

Таблица 1. Разпределение на deteypo възраст и площ от хирургическа намеса.

Продължителното блокада на plechevogospleteniya аксиларната подход извършва след индуциране obschuyuanesteziyu, но преди операцията.
Премедикация vsehdetey провежда при 45 минути преди предизвикване на обща анестезия standartnoyskheme: интрамускулно инжектиране на 0.1% разтвор на атропин 0.1 мг / тяло и kgmassy 0.5% разтвор на диазепам при доза от 0.2 - 0.3 мг / кг massytela.
Обща анестезия се извършва по обичайните методи в зависимост от вида на продължителност на операция.
За да използвате стандартни комплекти provedeniyablokady "Sontiplex" prodlennoyprovodnikovoy анестезия за немската фирма Б. Браун. В такава еднократна naborvhodyat: тефлон канюла 1.2 х 45 mm игла с кратко заточване 30gradusov 5 мл Omnifix спринцовка, снабдена с бутало Loch poliamidnyykateter и дълги 40 cm, устойчиви на огъване, с марка дължина dlyakontrolya дълбочина вмъкване и втулка (Каталожен номер продукт 0489 3603).
Манипулацията се извършва в строго асептични условия като prikateterizatsii централните вени. Kit вписва nasterilny катетеризация на маса, покрита със стерилни завеси. Използването sterilnyhhirurgicheskih ръкавици по време на катетеризация obyazatelnym.Patsient лежи по гръб, на раменете на тялото на 90 градуса, предмишницата се свиха и завъртат навън, така че задната част kistilezhala на масата до главата на пациента. След лечение с йод и алкохол, пункция стерилен obkladyvaetsya пелената на. Спринцовката се набира 0.9% физиологичен разтвор, е приложен към игла катетър. Palpiruyutpodmyshechnuyu артерия, задръжте пръста си индекс palpiruemoyarterii го тласкат към върха на проксималната аксиларна ямка. Mestovkola е дистално 1 - 1.5 cm от точката на изчезване pulsatsiiplechevoy артерия в най-дълбокото място на аксиларна обвивка. Naigle катетър се въвежда точно над върха на показалеца в подмишницата посока kverhushke, така че да се постигне артерия под ъгъл от 10 - 20gradusov. Иглата се напредва бавно, а докато стигнете до характеристиката "клик", когато проникването на иглата през фасциалната vlagalischeplechevogo аксиларни сплит. В невнимание пункция на артерия и кръв polucheniireflyuksa в спринцовката, иглата се отстранява и притиснат невроваскуларна puchokdlya спиране на кървенето от увредени артерии, артериална пункция но neyavlyaetsya противопоказание за блокада. След ostanovkikrovotecheniya пункция периневрално пространство може да се повтори ilipereyti да извършват алтернативни методи за анестезия. Chetkimikriteriyami търсене на игла в периневрално пространство са:
Усещането за фасциалната "щракване" с проникване perinevralnogoprostranstva.
Изрично пулсация цикъл игла подмишнична артерия.
Privypolnenii блокада съзнателно усещане за парестезии в областта innervatsiiplechevogo сплит.
Светлината прилагане упойка perinevralnoeprostranstvo.
След аспириране на пробата се въвежда бавно 3-5 mlfiziologicheskogo разтвор, се повтаря няколко пъти аспират в момента на инжектиране. След отстраняване на канюлата на иглата чрез внимателно dvizheniemvvoditsya катетър на дълбочина 1 -. 3 cm за дълбоко приложение наблюдава pomarkirovke прилага към катетъра. Свободно преминаване на катетър и физиологичен разтвор legkoepostuplenie служи критерий svidetelstvuyuschimo намирането на правилния катетър периневрално пространство.
Nakateter носите шапка, фиксирана аксиларни пространство като priperiduralnoy анестезия. След прилагане на упойка аспирация postoyannosoprovozhdaetsya проба след всеки 2 мл vvedennogopreparata. По време на операцията, щепсела на катетъра трябва да е oblozhenasterilnymi марля и администриране анестетик zhelatelnoprovodit през бактериален филтър с всички правила aseptikidlya предотвратяване на инфекция на мястото на катетъра.
Overlay призовавайки система, върху горната третина на рамото, необходими pribolshinstve травматологични операции neobhodimosledit, така че да се предотвратят размествания на катетъра за даден наслагване manipulyatsii.Posle турникет трябва да гарантира, че кръвта отлив смукателната probenet в катетъра и упойката, когато се прилага postupaetsvobodno. Плитка, като правило, не се компресира на катетъра и не пречи svobodnomupostupleniyu упойка, но трудността за намиране neobhodimopredupredit хирург и съвместно решаване на проблема с тяхното отстраняване ilipereyti на алтернативни методи за анестезия.
След въвеждането на pervoybolyusnoy доза от местна упойка, анестезиологът трябва да разреши проблема opodderzhanii адекватна концентрация на местна упойка в perinevralnomprostranstve. Когато се използва лидокаин и обем на дозата в зависимост otvozrasta (обикновено 5 мг / кг), за предпочитане изглежда чрез infuziyaanestetika постоянна инфузия помпа, поради кратко действие период farmakologicheskieffektivnogo (90-120 минути). Инфузия на 0.5% rastvoralidokaina при доза от 0.4 - 0.5 мл / кг / час започва на 30 минути. poslenagruzochnogo болус и продължил по време на операцията. Според okonchaniyuoperatsii инфузия временно спря до simptomovneeffektivnoy аналгезия, което позволява да се оцени адекватността и zonusozdannogo аксиларни блок.
Bupivacaine като анестетик dlitelnogoobezbolivayuschego период се прилага по време на операция болус доза 1-2 mg / кг 0.25% разтвор, и в постоперативния период, обикновено през 6 часа след първото приложение, създаде постоянна инфузия на 0,125% бупивакаин в 0.2 - 0,3 мл / кг / час.
Obyazatelnyymonitoring по време на операция, включват: neinvazivnoearterialnoe налягане, ЕКГ, пулсоксиметрия и Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya чрез монитор HP M1205 А Omnicare Модел 24 / 24С ("Hewlett Packard") От началото на анестезия до пълното probuzhdeniyabolnogo след операцията.
В този документ effektivnostispolzuemoy оценява болус доза от местни анестетици и инфузионни posleduyuscheyskorosti по време на операциите на горния крайник беше оценен naosnovanii ноцицептивен gemodinamicheskoyreaktsii отсъствие на симптоми.
За тази цел, при 40 пациенти (20 деца от група 1 и 20-2 на групи) на възраст от 4 до 14 години се извършва неинвазивен мониторинг parametrovtsentralnoy хемодинамика: артериално кръвно налягане (АН) (систолично, диастолично, и да кажа), сърдечна честота (HR ) minutnyyobem сърцето (ISO), ударен обем (SV).
Мониторинг MOS RO ChSSprovodilsya и използване на неинвазивна сърдечен дебит компютър NCCOM3 (BOMED, ​​САЩ) - за регистрация на неинвазивен кръвно налягане (систолично, диастолично, значи), използвани монитор HP M1205A Omnicare Model24 / 24C ("Hewlett Packard").
Индикатори централни gemodinamikiopredelyalis преди операцията, по време на работа, т.е. в vremyakozhnogo намали на 30 минути от момента на прилагане на упойка vperinevralnoe пространство на плексус, в динамиката на работа protyazheniivsey. Неагресивно сърдечен дебит монитор NCCOM3 pozvolyalregistrirovat средни стойности RO, MOS и сърдечната честота за всеки 10 serdechnyhsokrascheny. Измерване NIBP provodilosmonitorom 10 - минутни интервали.
параметри за наблюдение tsentralnoygemodinamiki отразяващи ефективност на невронна блокада след nachalainfuzii 0.125% бупивакаин (първа група) се извършват sintervalom за 1 час в продължение на 24 часа при 17 деца (85%) и 3 пациенти (15%) в рамките на 48 часа следоперативно. Proyavleniyanotsitseptivnoy хемодинамичен отговор оценено на базата izmeneniyminutnogo сърдечния дебит, обем удар, сърдечен пулс, кръвно налягане (систолично, диастолично, означава). В deteyvtoroy група (1% лидокаин) мониторинг централната gemodinamikiosuschestvlyalsya продължение на 24 часа следоперативно sintervalom на 1 час, и се състои от показатели на артериалното налягане (ADsistolicheskoe, диастолично кръвно налягане, означава кръвно налягане.) Скорост на Serdechnyhsokrascheny, сърдечния дебит и ударния обем. Registratsiyaarterialnogo налягане и сърдечната честота в posleoperatsionnomperiode извършва с неинвазивен монитор. За izmereniyaarterialnogo размер маншет налягане използва възраст и резултатите са сравнени с референтна стойност, получена преди operatsii.Prevyshenie централни хемодинамика с 10% или повече в сравнение с оригиналните данни в двете групи се счита kaknotsitseptivnaya хемодинамичен отговор.
В допълнение, на ефективността на удължен nastoyaschemissledovanii plechevogospleteniya проводимост упойката е оценена на базата на "скала визуална аналогова болка", предложен от "ASTRA", Субективна оценка на болка включва 4 kategoriibolevyh усещания:
"Без болка" 0 - 25 точки.
"Лека болка" 25 -50 точки.
"Силни, но толерантни болка" 50 - 75 точки.
"Мъчителна непоносима болка" 75 - 100 точки.
Dinamicheskayaotsenka брахиалния плексус блокада удължен с избрания "shkalyboli" е проведено от момента трансферите пациент стая възстановяване и naprotjazhenii 24 - четиредесет и осем часа следоперативния период на интервали от 1 chasili при промени в състоянието на пациента. Оценка adekvatnostiobezbolivaniya с "скала на болката", проведени лекар anesteziologom.Obschaya резултат по-малко от 25 се счита за udovletvoritelnayaanalgeziya.
Резултати и ihobsuzhdenie
Ефикасността удължен аксиларна blokadyplechevogo плексус се оценява въз основа на появата simptomovnotsitseptivnoy хемодинамичен отговор (тахикардия, arterialnayagipertenziya увеличение на обема инсулт и сърдечен дебит).
Analizpokazateley централни хемодинамика, получени 30 минути от momentavvedeniya болус амид локален анестетик в двете групи aksillyarnoeperinevralnoe пространство не показа статистически значими параметри izmeneniyissleduemyh. Намаляването на SI, SV, кръвното налягане не надвишава 5% (р< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
По време на операцията (продължителността на операцията средно 72.86 часа) наблюдава хемодинамична стабилност: колебания в кръвното налягане, сърдечната честота, RO WIS не превишават 5% -10%. Никое дете не е била длъжна dopolnitelnoevvedenie фентанил или увеличаване на концентрацията на ingalyatsionnogoanestetika.
Анализ на централните хемодинамика patsientov1 20 - втората група не е показал симптоми ноцициптивни gemodinamicheskoyreaktsii в продължение на 6 часа след операцията период. Сумата от точки"мащаб болка" през този период да не надвишава 10 - 20. След 6 часа на momentasozdaniya аксиларна блокират 0.25% бупивакаин otmechalosdostovernoe увеличаване показатели на артериалното налягане, HR, SV, Co 10 - 30%, че реакцията bylorastseneno хемодинамика във външния вид изразени bolevogosindroma генерирани поради изчерпване аксиларни блок. сума ballovpo "мащаб болка" надвишава 20 - 25. След започване на инфузията на 0,125% rastvorabupivakaina скорост от 0,2 - 0,3 мл / кг / час индикатори gemodinamikivozvraschalis в началото нива и има малки колебания dookonchaniya инфузия на бупивакаин в продължение на 24 часа при 17 и 48 часа при 3patsientov. (Фигура 1)

Във втория gruppedetey аксиларна блок, който се генерира, използвайки 1% rastvoralidokaina, също така по време на операция otmechalasstabilnost хемодинамични параметри. В следоперативния periodecherez 01:00 в 60% от децата и 3 часа, 40% след blokaotmechalos създаването подобряване на хемодинамичните параметри от 10 - 30% от нарастването на производителността и iskhodnyhvelichin резултат болка в продължение на 25 точки, което показва появата на болка и необходимостта nachalainfuzii локалния анестетик. След започване на инфузия на 0.5% разтвор lidokainapokazateli хемодинамика връща към изходните характеристики и ostavalisstabilnymi в продължение на 24 часа непрекъсната инфузия на локален анестетик. (Фигура 2)


Избрани режими инфузия dlyabupivakaina и лидокаин, не предизвиква клинични симптоми toksicheskihreaktsy нито една от изследваните деца. В 3 (15%) деца от втората група постоперативна болка изглежда, че myobyasnili недостатъчна степен на приложение на анестетика. След uvelicheniyaskorosti инфузия на 0.5% лидокаин с 0.4 мл / кг / час до синдром 0.5 мл / кг / chasbolevoy е закачен. В първата група деца, които primenyalsyabupivakain, размерът на точки на скалата за болка е винаги по-малко от 25, са наблюдавани прояви на реакция на болка от страна на хемодинамика.
данни
Продължителен блокада рамо метод за достъп spleteniyaaksillyarnym е ефективна аналгезия когато operatsiyahv долната трета на раменната кост, лакътната става, предмишницата ikisti на. Методът може да се използва успешно при деца интра- iposleoperatsionnom период.
Продължителното блокада аксиларна, sozdavaemayabolyusnym инжектиране на 1% разтвор на лидокаин в доза от 5 мг / кг и инфузия posleduyuscheypostoyannoy 0.5% разтвор на лидокаин в рамките на 24 часа soskorostyu 0,4 - 0,5 мл / кг / час, за да се поддържа ефективна analgeziyuv позволява долната трета рамото кости на лакътя и китката.
Продължителното аксиларна брахиалния плексус достъп блокада създаден чрез болус бупивакаин 0.25% при доза от 1-2 mg / кг / час и последващо постоянно инфузионен разтвор с 0.125% skorostyu0,2 - 0,3 мл / кг / час, създава ефективно ниво на аналгезия за 48chasov.
Проведените през целия период на постоянна infuziiklinichesky и мониторинг хемодинамика, не показват нежелани препоръчителната скорост toksicheskiheffektov на вливане на лидокаин и бупивакаин.

Позоваването
1.Ansbro, F.P., Метод за непрекъснато брахиалния плексус блок, Am.J. Surg., 71,716,1946
2.Selander, D., катетър техника inaxillary сплит блок - представяне на нов метод, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Сплит Anesthesia.Perivascular Техниките за сплит Блок брахиален. WB Saunders, Филаделфия, 1983 година.
4.Posleoperatsionnaya болка. Rukovodstvo.Per. Sangli. / Ed. F.Maykla Ferrante, Timothy R. 5.VeydBonkora.-М .: Medicine, 1998. т.5.