Проблеми на регионалното анестезия vpediatricheskoy практика в операции на Udet крайници.

В posledneedesyatiletie централната и периферната компонент регионална блокада sostavlyayutneotemlemy на анестетик практика в травма ортопедия. В момента, 60 - 80% от травма и ortopedicheskihoperatsy при възрастни пациенти извършва под регионална анестезия.(1)Нашият опит с проводящ блокада на деца, ни дава основание да се смята, че методите и принципите regionarnoyanestezii използва при възрастни пациенти, са полезни при pediatricheskoypraktike и е най-физиологични и ефективни prioperatsiyah крайниците.
Комбинация от обща и регионална анестезия ( "регионална анестезия cbalansirovannaya") Има следните предимства: Намаление на по време на операция се нуждае от общи анестетици и аналгетици, ускорение и улесняване на vyhodarebenka anestezii- наркотични аналгетици и nenarkoticheskogoryada прилагат парентерално effektivnuyui не осигури достатъчно продължително обезболяване след операцията като mestnyeanestetiki, когато се използва регионална анестезия и anestezii- snizheniekolichestva аналгетици във вътрешен - и posleoperatsionnomperiode намалява риска от респираторен depressii- mestnyeanestetiki въвежда в периневрално пространство подобряване trofikutkaney с наранявания и заболявания на крайниците поради reflektornogospazma съдове преместване и увеличаване обемния дебит.
През последните години проблемът с болка при деца в много статии и изследвания, извършени в много клиники потвърдиха проблеми znachimostetoy. Mather иМаки анализира честотни posleoperatsionnoyboli в 170 деца и отбеляза, че ежедневните операции, които не са ispytyvaliboli само 25% от децата, докато в силна болка се оплака, 13% от тях. На следващия ден след операцията болката е в 53% от децата, но 17% от тях остава силна. Като цяло, 48% от децата ispytyvalisilnye болка в най-малко един от тези дни. (4) Ясно е, проблемът на детски анестезиолози, които се нуждаят методи за задържане на синдромите на болка само в ранния следоперативен период, но на следващия ден след операцията.
От техническа гледна точка, важен момент в ispolzovaniiregionarnoy анестезия при деца, е точна идентификация perinevralnogoprostranstva на. Това се дължи на факта, че устройството работи под obscheyanesteziey и основният критерий за намирането на игла в neposredstvennoyblizosti на нерв, който се използва при възрастни пациенти nalichieparestezy, губи своята актуалност. sostoitv на решение 3 - начини: най-простият вариант yavlyaetsyaispolzovanie невромускулната стимулатор. Ефективността на устройството е широко ispolzovaniyadannogo посветен в справки Dallens (7)-Въпреки това, в повечето болници, устройството липсва, то kasaetsyai нашата клиника, която вече пет години perifericheskieblokady използва при деца. Решаването на проблема ние открихме в използването на техники, които имат най-ясни анатомични и сензорна kriterii.K тези методи включват брахиалния плексус блок за aksillyarnymdostupom Winnie иКолинс, блокада на бедрената на нерв, bokovogokozhnogo бедрото на, фасции iliacacompartment blosk.С помощта на специална игла с къса подстрижка ("неподвижни nidle")и spetsialnyhnaborov за продължителна анестезия на периферните нерви, kotoryeznachitelno подобри ефективността на техники и успешни vypolneniebloka.
Най-често местен анестетик, ispolzuemymiv педиатрична Анестесиология е група с амино - амиди. Bupivakain- дългодействащ препарат, който става "златния стандарт"Регионална анестезия, най отговаря на всички изисквания анестезиолог, като сила и продължителност на аналгетик deystviya.Period аналгетичен ефект при perifericheskoyblokady композира 6 - 8 часа и при епидурално блок 4 -6 часа. Bupivacaine farmakologicheskieffektivnym има най-голяма продължителност на действие и е лекарството избор priprovedenii регионална анестезия при деца 0.125 - 0.25% концентрация, която се изразява чрез сетивно блок с минимална motornoyblokadoy.
Лидокаин, която все още се използва широко в нашата страна, има най-кратък период латентност (10 - 15 мин.) И значително по-малко, отколкото токсичността бупивакаин. Тези egokachestva много ценни за педиатрична анестезия, но sozhaleniyuperiod си действия (90 - 120 минути). Не може да предвиди effektivnoyanalgezii за дълго време след операцията. Решението на този проблем се състои във въвеждането на разширени техники на регионалните блокади svozmozhnostyu непрекъснато вливане на местни анестетици в epiduralnoeili периневрално пространство, което го прави effektivnostna едно ниво с други анестетици от поредицата амид и pozvolyaetshiroko използване в педиатрична анестезия практика.
Което се появи наскоро на пазара на наркотици ропивакаин" Naropin" (ASTRA),в клинични проучвания, първи опит на dannogopreparata показват, че скоро той ще намери друго приложение boleeshirokoe на практика от бупивакаин. Продължителност obezbolivayuschegoperioda наркотици е, като бупивакаин 6 - 8 часа латентен период от 20 - 30 мин .. Най-важното е качеството, vyzyvayuscheeogromny интерес към упойката в детски анестезиолози е значително намалена токсичност. Някои predvaritelnoeissledovaniya показа, че поносимостта на ропивакаин е 25% по-добър от бупивакаин. Първите симптоми на системна токсичност на ЦНС poyavlyayutsyapri плазмени концентрации на 0.3 мг / л на бупивакаин, докато vvedeniiropivakaina 0.6 мг / л.(8) Поради това, най-вероятно ropivakainstanet упойка 21-ви век, и упойката избор в детски anesteziologicheskoypraktike.

Регионални упойка по време на операции на долните крайници

В операции на долните konechnostyahu децата ispolzuetsyatsentralnaya епидурален блок на лумбалните и kaudalnomurovnyah, както и блокадата на нерви лумбален сплит в zavisimostiot хирургия област, продължителност и travmatichnostioperatsii.
Long rekonstruktivnyeoperatsii за фрактури на бедрената кост, пищяла костите smetalloosteosintezom, с налагането на Ilizarov апарат, в патологията на тазобедрената става, особено в по-големите деца, над 60 минути, както и необходимостта за dlitelnoyi ефективно следоперативен търсенето аналгезия kombinirovaniyaobschey анестезия с епидурална аналгезия на lyumbalnomurovne ,
По време на операция на таза, бедрата и канюлира kolennyhsustavov епидурално пространство L3- L4 сегменти и катетъра се провежда в черепната посока На4 -. 5 см при операция се извършва под kolennyhsustavov, punktirujut епидурално пространство на същото ниво, но катетъра се придвижва в каудална посока. Заредете doza2% лидокаин при постоянна инфузия на 5 мг / кг. Cherez10 - 15 минути след прилагане на натоварваща доза инфузия старт postoyannuyuepiduralnuyu 1% разтвор на лидокаин при скорост от 0.2 -0.3 мл / кг / час по време на работа и в следоперативен време periodedo отстраняването на епидурален катетър. Тази скорост infuziibezopasna и не предизвиква токсични реакции при деца (2). Техниката позволява удължен epiduralnoyblokady аналгезия posleoperatsionnomperiode до няколко дни.
Зареждане доза от 0.25% бупивакаин за епидурална vvedeniisostovlyaet 0,5 - 0,75 мл / кг (максимална не повече от 20 мл). Pripereschete на килограм телесно тегло, общото доза упойка не трябва prevyshat2 мг / кг. След поддържане на нивото на звука аналгезия mestnogoanestetika инжектира е същата, но концентрацията намалява rastvorado 1/2 от оригинала. Provodyatsyacherez периодично болус инжекции на всеки 6 часа provoditsyaso постоянна епидурална инфузия при 0.2 - 0.3 мг / кг / час 0,125% разтвор бупивакаин.
Опашен епидурална анестезия е локална анестезия в kombinatsiis изплуват обща анестезия е широко rasprostranennymmetodom упойващи операции по поддръжката на povoduvrozhdennogo хип дислокация, корекция на различни деформации kosteytaza, повредени хип деформиране на ставите и корекция, особено при малки деца. Нивото на анестезия sozdavaemyykaudalnoy блокада - с площ от тазовата пръстен, по-ниската tretigoleni и крака.
Метод опашната епидурално пространство punktsiiepiduralnogo чрез sacrococcygeal мембрана, т.е.. значително под нивото, при което краищата на гръбначния мозък дура матер. Следователно, усложненията от създаването на процедура svyazannyes опашната епидурален блок unlikefrom ниво на лумбалния епидурална анестезия са рядкост.
За да се изчисли количеството на локален анестетик до опашния epiduralnoyanalgezii държи вериги предложен Armitadge: на blokadelyumbo - сакралните сегменти, необходими обем местно anestetikasostavlyaet 0.5 мл / кг, за лумбалните - гръдни сегменти -1 мл / кг за центъра гърдите сегменти - 1,25 мл / кг. Обеми bolee20 мл които не се използват, тъй като високи нива segmentarnoyanalgezii препоръчително да се използва лумбален достъп и следователно по-малка доза на локалния анестетик.
Допълнително приложение на наркотични аналгетици, локални анестетици kombinatsiis в епидурално пространство nastuplenieanalgezii осигурява по-бързо и значително подобрява качеството поради информация блокада postupleniyanotsitseptivnoy от увредените тъкани да neyronalnoysisteme задните рога на гръбначния мозък на различни нива.
В EG Agavelyana са получени статистически dostovernyedannye дълъг период от обезболяване при деца, които podtverdilifakt потенциране и удължаване на аналгетичен упойка effektamestnogo добавяне на опиоиди. При добавяне promedolav доза от 0.1 мг / кг при условие ефективна аналгезия в zoneblokirovannyh дерматом кожата, средно за 14 - 15chasov- при доза от 0,2 мг / кг - не по-малко от 18 - 20 час от vvedeniyav опашната епидурално пространство (3).
Така, след като се използва опашната епидурално blokadumy практически осигури отлично ниво на аналгезия posleoperatsionnomperiode до 20 часа, без въвеждане на лекарства и nenarkoticheskihanalgetikov.
Абсолютни противопоказания за епидурална промени yavlyayutsyavospalitelnye в очакваната пункция generalizovannayainfektsiya, шокови състояния, свръхчувствителност към mestnymanestetikam.
Относителни противопоказания: деформация или други izmeneniyapozvonochnika, заболявания на централната или периферната nervnoysistemy, хиповолемия, сърдечносъдови - съдова недостатъчност, narusheniyasvertyvayuschey система кръв.
При операции по крайниците 60 мин., Когато не е необходимо за продължителен постоперативна аналгезия, тя primenimyperifericheskie сплит блокада на различни нива, които осигуряват по-ограничен и локализиран анестезия достатъчно време на тези операции. Блокадата на нервите на лумбалните сплит (бедрената, странично бедрената кожен нервните и затварящия) ispolzuetsyapri операции в бедрото и медиалната повърхност на пищяла (отстраняване на тумори, премахване вафли след metalloosteosintezai т. П.), за облекчаване на болката в постоперативния период, когато razlichnyhmanipulyatsiyah мека тъкан бедрото като хирургическа obrabotkaran, бедрото мускулна биопсия, трансплантация на тъкан и diagnosticheskiemanipulyatsii операции на колянната става (артроскопия, артротомия).

Таблица. №1. Обемът на локален анестетик (мл), за да блокира poyasnichnogospleteniya нерви.

Tipblokady

2 -10

15

20

25

30

40

п. феморалис

0,7ml / кг

8

12

15

17.5

20

п. obturatorius

0,3ml / кг

4

4

5

5

6

Страничната бедрената кожен нерв

0,3ml / кг

4

5

6

7

8

Използване представени в таблица. №1obemov местни анестетици obespechichaet достатъчно добра анестезия vzonah инервация на нерви лумбален сплит. Obyazatelnopereschityvat необходимото количество от лекарство на килограм телесно тегло на детето, защото chtouroven упойка в кръвната плазма се определя само от един фактор, количеството материал, въведен в периневрално пространство и neobemom или концентрацията на лекарството. лидокаин доза не трябва да надвишава 5 мг / кг без епинефрин и 7 мг / кг с епинефрин при разреждане 1: 200 000, бупивакаин не трябва да превишава 2 мг / кг.
Най-предпочитаната практика е да се използват vdetskoy Обединените блокади kotoryepozvolyayut аудио блок веднага инжектирани три изходящи izpoyasnichnogo нерв сплит. Това е особено ефективно да се използва фасция iliacacompartment блок (блок fastsialnogoprostranstva iliacus), тъй като в тази техника, бедрената нерв е блокиран prakticheskivsegda, странично кожен нерв на бедрото блокирани с 90%, и затварящия 75% от случаите. Методология "две кликвания" (с игла пасаж челната лата ifastsii iliaca долу ilioingvinalnoy сухожилие) единица изпълнение е проста и mozhetprimenyatsya както при спешни състояния, когато планираната operativnyhvmeshatelstvah. Анестезия зона обхваща почти цялата poverhnostbedra, позволява всякакви манипулации и операции в местните анестетици oblasti.Obemy за комбинирано blokadpredstavleny таблица. №2.

Таблица. №2. Обемът на локален анестетик (мл) за комбинирано нервите блокада poyasnichnogospleteniya.

тегло на пациента (кг)

2-10

15

20

25

30

40

Блокада на "3 в 1"

1мл / кг

12.5

15

17.5

20

22.5

блокада пространствоfasciailiaca

1 мл / кг

12.5

15

17.5

20

22.5

Трябва да се отбележи, че когато obespecheniianesteziologicheskogo ползи през артроскопия, за съжаление nevsegda блокада на бедрената нерв е достатъчно сложен innervatsiyakolennogo съвместен включва блокадата като лумбалния сплит на нерви, а нервите на сакралния плексус, може да се предположи, че metodvnutrisustavnogo прилагане на упойка, е много по-ефективен perekroetnotsitseptivnuyu информация от увредената тъкан и да позволи naiboleeeffektivno прекарват анестезия. Този метод се използва широко uvzroslyh пациенти, но за съжаление малко се знае за primenenenii dannoymetodiki деца.
Блокадата на седалищния нерв при деца на практика не се използва в нашата клиника, независимо от неговата ефективност, защото chtoidentifitsirovat периневрално пространство на нерва под obscheyanesteziey без Невростимулаторът е много трудно (доколкото ни е известно uspehadekvatnoy блокада съставя 50%). Следователно, ако се използва необходимо blokirovatzonu седалищния нерв инервация алтернатива metodyanestezii, като блок ilikaudalnaya лумбалната епидурална.

Регионални упойка по време на операции на verhnihkonechnostyah

Prioperatsiyah горните крайници използвани регионална анестезия на плексус брахиалната, който се провежда при деца vosnovnom аксиларна връзка, и е metodomvybora поради субклавиална и надключична метод chtoblokada може да бъде сложно razvitiempnevmotoraksa, блокада едностранно отвор случаен blokadoyvozvratnogo нерв с развитието на дихателна недостатъчност. Освен това, провеждането на анестезия на метода на проксималната брахиалния плексус trebuetnalichiya невромускулната стимулатор, който не е наличен във всички клиники, chtoi затруднява точното и правилно изпълнение на метода. Identifikatsiyaperinevralnogo пространство аксиларни брахиалния плексус dostupomimeet ясни критерии: усещането за "фасциалната натиснете" когато penetratsiiperinevralnogo пространство игла пулсация, лесен за администриране упойка, не се налага използването на стимулант.
aksillyarnoyperivaskulyarnoy метод блокада (за Мечо и Collins), съдържащ dostizheniiperinevralnogo пространство брахиалния плексус palpiruemoypodmyshechnoy артерия през ъгъл от 10 - 20 градуса към verhushkepodmyshechnoy вдлъбнатини е най-лесният за изпълнение, и повечето критерии effektiven.Chetkie поставя игла е в периваскуларно prostranstveobespechivayut 90% единица успешното изпълнение (5).
Aksillyarnymdostupom добре блокиран по-отдалечения от проксималния vetviplechevogo плексус, особено в областите, инервирани от лакътния и sredinnymnervom които се поддават добре на блокадата в 80% от пациентите. Poetomupokazaniyami за брахиалния плексус блокада aksillyarnoytehnikoy са повредени в експлоатация в региона на лакътя на предмишницата и ръката. В планова операция, тази техника е получил shirokoerasprostranenie да се справят с интра - и постоперативна болка, dlyapreduprezhdeniya нежелани движения на крайниците по probuzhdeniyaposle idlya пластична хирургия лечение на нестабилни фрактури (.7)
Eslioperatsiya на горния крайник се провежда над лакътната става, трябва да се даде interscalene и надключична техника сплит blokadyplechevogo, но е наясно с опасностите, свързани с dannoymetodikoy.
Важното е, че plechevogospleteniya блокадата трябва да се спазват не само безопасно mestnyhanestetikov доза (Таблица. №3) при на килограм телесно тегло на детето, но idostatochny обем за блокиране на всички проксималните и терминал otdelovplechevogo сплит. Мечо доказано, че когато се прилага в perivaskulyarnoeprostranstvo брахиалната 40ml mestnogoanestetika анестезия зона сплит възрастни е много по-широк и обхваща почти vsyukonechnost под мястото на инжектиране, отколкото, когато се прилага 20 мл. Същият принцип се прилага, когато блокадата на брахиалния сплит при децата. Проучвания, проведени правим клиника показва, че за аналгезия четка dostatochnovvesti 0,3 - 0,4 мл / кг на локален анестетик, но за брахиалния плексус блокада vsehterminalnyh отдели трябва да 0,7 - 0,8 мл / кг. Takoyobem местна упойка се инжектира в периневрално сплит prostranstvoplechevogo дава възможност за провеждане на операции на коляно, predpleche и четки, както и на долната третина на раменната кост. Особено snalozheniem турникет в горната третина на рамото, защотопо този метод, както и блокиран аксиларна нерв.
Въз основа на нашите комбинирани opyteprovedeniya на обща анестезия, допълва блокада plechevogospleteniya, тя може да се отбележи, че въпреки кратка продължителност deystviyalidokaina на, 90-120 мин., Според различни автори, vposleoperatsionnom период нито един от пациентите не се явява neobhodimostvo администрирани опиоидни и неопиоидни аналгетици в първата 1 - 03:00 Postoperati. Дозата на лидокаин използвани от нас 2.3-5.7 мг / кг (средно 4.4 мг / кг) или UODN дете не предизвиква токсични реакции. При използване на 0,125% бупивакаин 0.25% при доза 1,2 - 2,5 мг / кг (средно 1.7 мг / кг) и не toksicheskihreaktsy наблюдава и продължителността на аналгетик период bylaznachitelno висока при 4 - 8 часа ( средно 5,7 часа), така че по време на провеждане predpochtitelneyispolzovat анестезия при деца бупивакаин.

Таблица. №3. Dozirovkamestnyh анестетици за блокиране plechevogospleteniya.(Dalens и др.)

местна упойка

bezadr.

Садр.

лидокаин

0,5 - 2

5

7.5

6

10-15

0.75 - 2

мепивакаин

0,5 - 1,5

5-7

6-8

8

10-15

1 - 1.25

бупивакаин

0,25-0,5

С 2 - 3

С 2 - 3

3

20-30

2,5 - 6

От 219 операциите, осъществявани за горните крайници наранявания В 1997-131 operativnoevmeshatelstvo (59,8%), получена чрез комбиниране на обща анестезия техника srazlichnoy блокада на плексус брахиалната, отбеляза само 7 sluchaevneudachnogo на блокадата, който възлиза на 3,1%.
Поради pl.Brachialis факта chtoblokada от единична инжекция (единична - удар) е в състояние да произвежда ефективна концентрация на лекарството в нервните влакна в продължение на дълъг период от време и последващо усвояване на единица лекарствена vsistemnoe циркулация променя степента и дълбочината vyzyvayapoyavlenie хемодинамичен ноцицептивна реакция в последното по време на едно от: посоки на провеждане метод анестезия крайници yavilasrazrabotka на непрекъсната инфузия на локални анестетици чрез katetervvedenny в периваскуларно пространство п rvnyh сплит в vremyaoperatsii и в ранния следоперативен период.
Това metodikaanestezii доста успешно се използва в нашата клиника, по време на операции naverhnih крайници при деца на възраст от 4 до 12 години с taknazyvaemoy "kontipleksnoy техника" катетеризация достъп perinevralnogoprostranstva аксиларни брахиалния плексус. Показания dlyaprovedeniya продължителен проводимост анестезия рамо spleteniyayavlyayutsya: операция за тежки травми на горните крайници, trebuyuschiedlitelnyh хирургически интервенции над два часа neobhodimostdlitelnogo обезболяване след операцията (до neskolkihsutok) и остра и хронична болка на горните крайници.
Болус rastvorabupivakaina 0.25% в периваскуларно пространство се извършва в началото operativnogovmeshatelstva в доза от 0,7 - 0,8 мл / кг до 6 часовник операция започва postoyannuyuinfuziyu 0,125% бупивакаин при 0.2 - 0.3 мг / кг / час .Postoyannuyu лидокаин инфузия старт след 15 минути. след зареждане dozy5 - 7 мг / кг и продължава в продължение на 24 - 48 час след операция, с доза от 0.3 до 0.4 мл / кг / час, което позволява хемодинамична стабилност период vintraoperatsionnom и постоперативна не voznikaetneobhodimosti прилагане аналгетици опиоид и neopioidnogoryada.
Противопоказания за периферна блокада nervovyavlyayutsya:
1.Infektsionny процеса mestepunktsii
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie povrezhdeniyaperifericheskih нерви
5.Limfoadenopatii мястото на отвора: инфекциозен izlokachestvennye.
6.Narushenie притока на кръв в крайника (кръвния поток mozhetesche влоши въвеждането на локален анестетик в комбинация sadrenalinom в периваскуларно пространство).
Sbalansirovannayaregionarnaya анестезия с локални анестетици от серията амид, допълнена subnarkoticheskimi дози общи анестетици, може uspeshnoprimenyatsya деца. Нашият опит в провеждането на операции травма iortopedicheskogo профила ни позволява да се препоръча централните методи iperifericheskie на регионална анестезия е рутинна в педиатрична metodobezbolivaniya anesteziologicheskoypraktike.

Литература:

1. Kuzmenko VV, Skoroglyadov AV MagdievD. А .. Борба с болка с наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат -dvigatelnogo на, Москва, "Медицина", -. 1996 c.34

2. Razhev SV Непрекъснати епидурална деца infuziyalidokaina в рамките на - и следоперативния период. Теза nasoiskanie научна степен кандидат на медицинските науки на. Москва, 1993 година.

3. Agavelyan EG Опашен epiduralnayaanesteziya комбинация от бупивакаин и promedola деца. Теза nasoiskanie научна степен кандидат на медицинските науки на. Москва -1996.

4. Следоперативни болки. Rukovodstvo.Per. от английски / red.F.Maykla Феранте, Тимоти Р. VeydBonkora.-M: .. Здраве 1998.s.5.

5. Алон P.Winnie. Околосъдови Техники ofBrachial сплит Блок., Шулц медицинска информация ApS, 1983 година.

6. Mather L., Mackie J: Честотата ofpostoperative болка при деца. Болка 15: 271.1983

7. DAlens BJ-Mazoit JX.Нежелана effectsof регионална анестезия при деца. Drug Saf, 19 (4): 251-68 1998Oct

8. Рандъл Carpenter Local AnestheticToxicity: случаят с ропивакаин. Аз J Анестезиология. 1997 24 (5 Suppl): 4-7