Акушерство и ginekologiya- диагностицира проблема hyperprolactinemic държави

Изследване на свойствата на пролактин е станало възможно, тъй като в началото на 70-те години, тъй като развитието на определение чувствителен радиоимунологично metodaego. Към днешна дата, се заключава, че най-prolaktinobladaet широк спектър от биологични действия sredigipofizarnyh хормони като hyperprolactinemic хипогонадизъм (ДВ) е станал известен като един от най-често хипоталамо-gipofizarnyhzabolevany. Устойчиви хиперпролактинемия се открива в редица drugihendokrinnyh и соматични разстройства.

Тя се превърна в безспорен необходимостта от научни изследвания съдържание gormonav кръв от жените, страдащи от безплодие или различен цикъл narusheniyamimenstrualnogo. Въпреки това, натрупването на клинични варианти svedeniyo синдром, изясняване генезис zabolevaniyai лечение на хормонални данни от изследвания понякога да предизвика sereznyetrudnosti.

Фиг. 1 Регламент на секрецията на пролактина

Регулирането на хипофизата пролактиновата секреция (фиг. 1) unikalnatem че тя е представена главно инхибиторна kontrolem.Glavnym инхибиторен фактор е допамин, което vozdeystvuetna специфични рецептори, намиращи се на prolaktotrofahgipofiza, което води до инхибиране на аденилат циклазна активност с нива posleduyuschimsnizheniem сАМР, прекъсване на фосфоинозитид метаболизъм, калций чрез umensheniyutransporta калциеви канали. Естрогените okazyvayutstimuliruyuschee ефект върху секрецията на двата гена директно vozdeystviyana отговорен за синтеза на пролактин и вероятно vsledstvieumensheniya брой рецептори на допамин в prolaktotrofah.V като пролактин освобождаващи фактори, обсъдени роля vazoaktivnogointestinalnogo полипептид и неговия прекурсор пептид хистидин-метионин, който може да потенцира хормон синтез aktivnostadenilattsiklazy стимулиране и увеличаване на вътреклетъчния калций.

Повишаване нивото на пролактин по време на кърмене blokiruetsyaantagonistami серотонин, което може да показва vliyaniiserotonina на секрецията на пролактина. Добре известно stimuliruyuschiesvoystva тиротропин, въпреки че не е ясно на физиологичното състояние, znachenieetogo ефект. Пролактинът povyshaetsyatakzhe под влиянието на опиоидни пептиди, GnRH, в usloviyahstressa и хипогликемия по време на тренировка.

Различни форми на патологични хиперпролактинемия жени vstrechayutsyau с честота 1: 2000. Нови случаи prihodyatsyapreimuschestvenno на възраст 25-40 години. От гледна точка на patogeneticheskihosobennostey и практическото прилагане на удобство, по наше мнение, най-подходящата следната класификация ДВ на.

hyperprolactinemic хипогонадизъм

Видео: Акушер-гинеколог Buketov AB (CM клиника)

А. Self заболяване

1. Идиопатична хипоталамуса разстройства.
2. аденом на хипофизата:
а) микро- и macroprolactinoma;
б) prolaktinomy комбинира с аденоми в други ендокринни жлези.

Б. В комбинация с други хипоталамо-хипофизната заболяване

1. Акромегалия.
2. болестта на Кушинг, синдром на Nelson.
3. Синдром на "изолирани хипофизната".
4. лимфоцитна хипофизната жлеза.
5. На фона на хронична интракраниална хипертония и синдрома на "празен" Sella.

Б. Симптоматично ДВ

1. С разгрома на периферните жлезите с вътрешна секреция:
а) първичен хипотироидизъм;
б) естроген производство на тумори;
в) синдром на поликистозни яйчници;
ж) вродена надбъбречна хиперплазия.
2. Приемане на медикаменти или спирала.
3. Неврогенични нарушения.
4. Чернодробна и бъбречна недостатъчност.
5. Vnegipofizarnaya продукти PRL:
а) apudoma;
б) ендометриума;
в) лимфоцити.

G. смесени форми

YY като отделна болест включва две osnovnyeformy: идиопатична хиперпролактинемия и prolactinomas. Prolaktinomy- поразително доброкачествени obrazovaniya.U мъжете често намират macroprolactinoma, жени - 95-97% от пациентите mikroadenomy.U микроаденоми не се увеличават, дори когато otsutstviiterapii.

По дефиниция, генезиса на идиопатична форма на болестта не е ясно, вероятно, са били нарушения на производствен контрол gormonana на хипоталамуса ниво.

Основната диагноза в GH включва следните стъпки:

1. Оценка на клинична симптоматика.
2. Проверка и оценка на тежестта на хиперпролактинемия.
3. Създаване генезис на хиперпролактинемия.
4. Определяне на ендокринни и метаболитни нарушения.

Излишните нива на пролактин при жените е обикновено soprovozhdaetsyanarusheniyami менструален цикъл, безплодие, molokopodobnoyzhidkosti разпределение от млечните жлези, главоболие. Безплодието yavlyaetsyaosnovnoy причина за търсене на медицинска помощ. Почти една трета от всички sluchaevbesplodiya дължат на хиперпролактинемия. Нарушенията възникнат menstrualnogotsikla първична или вторична аменорея, ановулация, opsomenoreey oligomenorrheic, zheltogotela функция недостатъчност. Като правило, че има пряка връзка между kontsentratsieyprolaktina и тежестта на нарушения в менструалния цикъл. Vydeleniyaiz млечните жлези рядко са първият симптом на заболяването (малък от 20% от пациентите), и още по-рядко - на главната жалба. Понякога, дори и с по-значително увеличение на пролактина, galaktoreyamozhet отсъства. Степен галакторея варира от obilnoyspontannoy на единични капки под силен натиск върху molochnyezhelezy. Интензитет галакторея оценява по следната скала: единична капка при силно натискане на (+), изобилие капки prisilnom чувствително на натиск (++), спонтанното отделяне на мляко (+++) Главоболие с prolactinomas вероятно поради rastyazheniemdiafragmy Sella, но те не са рядкост и priotsutstvii. тумор. В 60% от пациентите имат прекомерно тегло tela.Rol пролактин в регулирането на метаболизма на мазнините не е ясна, но може да се счита безспорен даден тенденцията на тялото на фона на лекарство normalizatsiimassy normoprolaktinemii. Когато obektivnomobsledovanii може да привлече вниманието светлина хирзутизъм, причинена от свръхпроизводство на влияние на излишък пролактин надбъбречната дехидроепиандростерон sulfatapod. Патология от molochnyhzhelez (инволютивна промени фиброциститно мастопатия), свързани с двете хипоестрогенизъм и с прогестерон-defitsitnymsostoyaniem. Въпреки това, в началото на заболяването в podavlyayuschembolshinstve маркиран хипоплазия на матката в пациенти, лекувани с допаминергични лекарства prodolzhitelnoevremya mogutrazvivatsya хиперпластични процеси в ендометриума, veroyatnoyprichinoy който е дълготраен, дори когато пролактин normalnomsoderzhanii ановулация или липсва lyuteinovoyfazy.

При мъжете, хиперпролактинемия ipotentsii придружени от намаляване на либидото, както и гинекомастия и галакторея besplodiem- vstrechayutsyaepizodichno.

Когато ekstrasellyarnom компресия туморния растеж на zritelnyhnervov на хиазма води до дефекти в зрителното поле на bitemporalnoygemianopsii тип. Субективно признаци на zritelnyhnervov функция са рядкост.

Характерно за прекомерна концентрация на дефицит пролактин estrogenovmozhet причини остеопороза. Според poslednihissledovany, хиперпролактинемия директно privoditk може да намали съдържанието на костната маса.

Най-задълбочени клинични форми на заболяването - разпределението на molokopodobnoyzhidkosti гърдата, аменорея и безплодие - vstrechayutsyachasche при жените с prolactinomas. Когато различни заболявания генезис imeyutmesto менструални смущения предпочитане тип opsomenorrhea или маркирани дефицит лутеалната фаза придружаващия обръща vnimanieobilie оплаквания вегетативен характер.

Той се чества с аденоми и най-високата soderzhanieprolaktina. Максимален вероятност на туморния генезис giperprolaktinemiisuschestvuet хормон при стойности над 150-200 тсд / l.Neredko клиницистите могат да бъдат объркани ситуация, при която в provedeniiryada повтаря хормонални проучвания при пациенти techenienebolshogo период от време има значително kolebaniyapokazateley. Но, тъй като математически изчисления на vyrazhennoygiperprolaktinemii (над 100-150 мг / л), въпреки че vstrechayutsyabolshie вибрации амплитуда, те може да се пренебрегне, т.е. vpolnedopustimo еднократно определяне на нивото на хормона. Когато nebolshihotkloneniyah от нормални ( "границата", "мека" хиперпролактинемия), напротив, е препоръчително да се извърши три - пет пъти issledovaniyvo избегнат погрешни заключения, тъй като вече много manipulyatsiyapo вземане на кръвни проби достатъчно често, за да причини умерено giperprolaktinemii.Raschet е стандартното отклонение по формулата Q = 0, 2 п + 8, където Р - веднъж проучен ниво prolactinemia, daetvozmozhnost предскаже хормон колебания в provedeniyamnogokratnyh случаи от практиката.

Фиг. 2 Молекулно полиморфизъм пролактин

Резултатите от функционалните анализи, които се предлагат за opredeleniyageneza заболяване е обикновено неспецифични и променливи. Въпреки че общото намаляване или липса на отговор на прилагане на метоклопрамид tiroliberinai типичен за пациенти с prolactinomas analogichnyepokazateli могат да се наблюдават и хипоталамуса дисфункции и всеки друг генезис хиперпролактинемия. От друга страна, нормален отговор на стимулиране се случва в 10 - 15% bolnyhs prolactinomas.

Таблица 1. Източници vnegipofizarnoy производство на пролактин

Видео: Излъчването епизод на хистероскопия операция "Център за размножаване и семейно планиране "Медика"

Доскоро експерти озадачаващи nablyudayuscheesyau брой пациенти с несъответствие между относително висока pokazatelyamiprolaktina серума и изключително слабо представени klinicheskoysimptomatikoy ДВ, в комбинация с устойчивост на текущата terapiiagonistami допамин. Работа през последните години, насочени към izuchenieizoform пролактин възможно да се намери отговор на този въпрос. Kakvyyasnilos, общ басейн включва всички са пролактин имунореактивни форми с различни молекулни тегла (фиг. 2). В bolnyhs класически симптоми GH серум при изследване krovis чрез гел филтрация открива с пролактин molekulyarnoymassoy 23 Ша, а при жени без типичен simptomokompleksapersistiruyuschey галакторея, аменорея преобладаващата форма (80 -90% от общата басейна) е пролактин с молекулно тегло повече от 100 кД (голям голям пролактин), който има ниска biologicheskoyaktivnostyu (macroprolactinemia явление) а. Предполага се, chtoproiskhozhdenie високо пролактин хетерогенна. Такъв начин на хормон може да доведе или от monomernogoprolaktina комуникация агрегация с други протеини, например, immunoglobulinom.Ne възможно голям голям пролактин може директно predstavlyatsoboy специфичен имуноглобулин, проявяващи анализ immunohimicheskihsistemah prolaktina.Makroprolaktinemiya способност да имитира присъствието на до 20% от всички случаи на хиперпролактинемия ,

В малки количества в кръвта и различни тъкани като prisutstvuyutglikozilirovannaya, фосфорилиран и ниско молекулно тегло (16 Ша, 23 Ша) форми на хормон, който вероятно извършва паракринен autokrinnuyui регулиране.

Основните методи за визуализация на хипоталамо-gipofizarnoyoblasti включително съдия присъствие съраунд формация (макро-или микроаденоми) са MR томография или компютърна томография (СТ). MR tomograficheskoeissledovanie има няколко важни предимства пред CT. По този начин, получаване на изображението в три или повече самолети дава големи възможности за изучаване на местоположението, размера, структурата на тумор, отношенията му с околните органи. Липса на ioniziruyuschihizlucheny позволява многократно динамичен obsledovaniyana терапия. Въпреки това, дори при прилагане на най-sovremennyhMR скенерите, използващи контрастни вещества (гадолиний) микроаденоми надежден визуализация на 3 mm или по-малко, докато dalekone винаги е възможно.

От гледна точка на изясняване на генезиса ДВ, най-лесният за pervyyvzglyad на, е положението със съществена obrazovaniya.Odnako диагноза "prolaktinoma" в такива случаи е оправдано lishs определена степен на предположения. Хиперпролактинемия може bytobuslovlena и хормонално неактивни аденом на хипофизата. Чрез laboratornymmarkeram хормонално неактивни аденоми отнася повишено кръвно urovenv а- и В-подединици на гликопротеинови хормони (LH, FSH, TSH и ЧХГ). Somatotropinomy, kortikotropinomy gonadotropinomyneredko и имат способността да отделят пролактин, като adenomynazyvayut смесени.

Повишени хормон настъпва при наднационални и intrasellyarnyhpatologiyah като краниофарингиом, пинеалом, менингиома, глиома, хордом, метастази, кисти, грануломи, както и туберкулоза, саркоидоза, хистиоцитоза, поради компресия на хипоталамуса или nozhkigipofiza последвано нарушение допамин транспорт. Shodstvogeneza заболяване при споменатия хипоталамо-хипофизната заболяване, както и хирургическа травма хипофизата крака luchevyhvozdeystviyah позволява сливащите държави, изброени Терминът "синдром изолиран хипофизата".

Хиперпролактинемия наблюдава в почти половината zhenschins лимфоцитна хипофизит - лимфоцитна инфилтрация на хипофизната жлеза, придружено от клинични симптоми и gipopititarizma hiazmalnymsindromom. Прекалено концентрация в резултат на хормон на хипофизата chrezmernogodavleniya алкохол наблюдава в 10 - 15% от пациентите със синдром на "празен" Sella.

Често хиперпролактинемия е следствие от perifericheskihzhelez на поражение. Например, в първичен хипотироидизъм може да се повиши chuvstvitelnostprolaktotrofov ендогенен тиротропин, въпреки че е възможно inarushenie контрол допаминергична на пролактиновата секреция и tireotropnogogormona.

Симптоматично форма obuslovlenypriemom хиперпролактинемия може да бъде редица фармакологични средства (трициклични антидепресанти, невролептици, сулпирид, резерпин и т.н.). Тези комбинирани запаси vyzyvayutistoschenie допамин в централната нервна система. Stimuliruyuschiyeffekt секрецията на пролактина има hyperestrogenia (особено когато estrogenprodutsiruyuschih тумори), както и приемане peroralnyhkontratseptivov. Това води до андрогенния синтез подобни последици nakopleniepredshestvennikov, както е в случая, когато vrozhdennoygiperplazii надбъбречната кора, поликистозни яйчници. Vovlecheniemnervno рефлексни механизми обясняват патологични laktatsiyapri операции на гърдите, гърба, врата и таза, херпес зостер. Хиперпролактинемия за чернодробния метаболизъм svyazyvayuts нарушение естроген и биогенни амини, при hronicheskoypochechnoy недостатъчност - развитието на поносимост към допамин laktotropnyhkletok и намален клирънс хормон.

Доскоро се предполагаше, че sinteziruetsyaisklyuchitelno пролактин в хипофизната жлеза. Въпреки това, възможно имунохистохимично metodyissledovaniya за откриване на наличието на пролактин tkanyahzlokachestvennyh тумори, чревна лигавица, ендометриума, децидуа, гранулозни клетки, проксимална kanaltsahpochek, простатата, надбъбречните жлези.

През 1991 г., Nagy и Berczi установено, че при плъхове след gipofizektomiisohranyalas в сравнение с контрола от 10 - 20% aktivnostsyvorotki кръвта, което след известно време се увеличава do50%. Следвайте immunoneutralization пролактин доведе suschestvennomusnizheniyu лактогенна дейност, която е придружена от razvitiemimmunodefitsitnyh държави и смъртта на животните. Тези данни posluzhilidokazatelstvom че пролактин играе важна роля в obespecheniizhiznenno важни функции на тялото, и vnegipofizarnaya produktsiyamozhet частично компенсира поколение недостатъчност gormonagipofizom (фиг. 3).

Установено е, че децидуалните клетките на ендометриума продукция пролактин, който в химическата, имунологични и biologicheskimsvoystvam идентичен хипофизата. Такова местно синтез с процес prolaktinaopredelyaetsya започване децидуализация, повишава posleimplantatsii оплодената яйцеклетка, върхове -25 до 20-та седмица от бременността и се намалява непосредствено преди rodami.Glavnym стимулиращ фактор секреция yavlyaetsyaprogesteron децидуа класически регулатори на хипофизата prolaktina- допамин, VIP, thyroliberin - в този при реален vliyaniyane има.

Почти всички молекулни форми на околоплодна течност пролактин obnaruzhivayutsyav, източникът на неговия синтез е detsidualnayatkan. Хипотетично, краткотрайна пролактин предотвратява ottorzhenieblastotsity време на имплантиране потиска контрактилната aktivnostmatki време на бременност допринася за образуването на имунната сърфактант sistemyi плода участва в осморегулацията.

Значение на производствените пролактин миометриалните клетки (и двете първични и гликозилирани форми) не е ясно. Особено interesvyzyvaet факт, че прогестерон проявява инхибиторен ефектно пролактин секретиращи активност на мускулната клетка слой.

Пролактинът е намерена в кърмата и някои mlekopitayuschihzhivotnyh. Натрупването на секрецията на хормона на млечните жлези obuslovlenokak го транспортира от околните алвеоларни капилярни клетки и местно синтеза. В момента убедителни korrelyatsiimezhdu циркулиращите нива на пролактина и честотата на rakomgrudnyh жлези са идентифицирани, но наличието на местни продукти gormonane напълно елиминира нейната роля в развитието на тези тумори.

Наличието на пролактин намерени в цереброспиналната течност и стабилна kontsentratsiyagormona продължава след хипофизектомия, което показва, че пролактин vozmozhnostproduktsii мозъчните неврони. Предполага се, че на мозъка хормон може да изпълнява много функции, включително и осигуряване на постоянство на състава на луга, митогеини астроцитите въздействието контролират производството на различни rilizingovyh iingibiruyuschih фактори променят регулиране на цикъла на съня, промяна на поведението на хранене.

Фактът, че производството на пролактин и кожата, свързани с neyekzokrinnymi zhelezami- потенциален източник на местни sintezayavlyayutsya фибробласти на съединителната тъкан. В този случай issledovatelipolagayut че пролактин може да регулира vpotovoy на концентрация на сол и слъзния флуид epitelialnyhkletok стимулиране на пролиферация, повишаване на растежа на косата.

Установено е, че човешки тимоцити и лимфоцити синтезират isekretiruyut пролактин. Почти всички имунокомпетентни kletkiekspressiruyut пролактин рецептор. Хиперпролактинемия neredkosoprovozhdaetsya автоимунни заболявания като системен krasnayavolchanka, ревматоиден артрит, автоимунен тиреоидит, diffuznyytoksichesky Струма, множествена склероза. prevyshaetnormu хормоналните нива и по-голямата част от пациентите с остра миелоидна левкемия. Това предполага, че dannyepozvolyayut пролактин характеризиращ immunomodulyatornyesvoystva.

Хиперпролактинемия, вероятно vnegipofizarnogo генезис chastoprisutstvuet в редица видове рак, включително chislerake ректума, език, шийката на матката, на белите дробове.

Като цяло, физиологичното значение на prolaktinapoka извънматочна производство не е ясно. Предполага се, че vnegipofizarny пролактин mozhetdeystvovat като цитокин и неговия Паракринната автокринна deystviene така е важно да се гарантира функционирането на тялото, chemhorosho учи ендокринни ефекти.

Традиционно, в случай на откриване на повишена съдържание хормон, след изключване на туморни лезии на мозъка, rasprostranennyhendokrinopaty или медицинското облъчване, като правило, се прави определяне на присъствието на идиопатична GH. Mozhnopredpolozhit че бъдещето на ново изследване в izucheniyubiologicheskih ефекти, механизми на синтеза и секрецията на пролактин, както и въвеждането на нови методи на изследване в klinicheskuyupraktiku поставят под въпрос самата възможност за idiopaticheskoygiperprolaktinemii на съществуване.

Разнообразието от възможни причини хиперпролактинемия диктат neobhodimostvypolneniya задълбочено проучване клинични и лабораторни takihpatsientov за определяне на специфична форма на заболяването и, съответно, изберете оптималния тактика терапия.

Литература:

1. Bulatov АА Makarovskaya EE, EI Marova Свързването prolaktinav серум в различни форми на хиперпролактинемия // Probl.endokrinol. 1998- 44 (2): 32-5.
2. Дедов II, Мелниченко GA Устойчиви галакторея-amenoreya.M., 1985 медицина.
3. Екстра-хипофизната Пролактинът: Distribtion, Регулация, функции и клинична Aspects- Бен Джонатан N и др // ендокринна Reviews1996: 17 (6): 639-60.
4. Romantsova TI Клинични и лабораторни критерии и kompyuternyyanaliz в диференциалната диагноза на различни форми pervichnogogiperprolaktinemicheskogo хипогонадизъм. - Абстрактни раз ....... кандидат. мед. Науките. M.1989.
5. Nagy Е., Berczi I. Хипофизектомирани плъхове зависят residualprolactin за survivai.//Endocrinology 1991- 128: 2776-84.