Therapy-инфекциозен ендокардит. Характеристики на курса, диагностични критерии, диференциална диагноза

Modern инфекциозен ендокардит (IE), характеризиращ polyetiology причинени shirokimspektrom микроорганизми. Световният опит позволява да се разпределят opredelennyeosobennosti клинична картина в зависимост от vidavozbuditelya.
стрептококова IE, причинени S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno при пациенти с вродени или придобити serdechnuyupatologiyu, субакутен често се случва с честота сравнително по-малки и по-големи прояви vyrazhennostyusepticheskih на immunokompleksnyhsindromov (нефрит, васкулит, артрит, миокардит) в svyazis от процента на грешки при диагностицирането на тази форма на заболяване prevyshaet50% от случаите. IE поради б-gemoliticheskimistreptokokkami, напротив, то е много по-рядко, nootlichaetsya голяма рязкост и агресивност поток chastymiembolicheskimi усложнения и висока смъртност, dostigayuschey40% [1, 2].
ентерококовите IE често се развива при хора, по-възрастен vozrastnyhgrupp след медицински процедури в урогениталната (>70% от случаите) и стомашно-чревния тракт (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya патология се среща при около 50% от пациентите. Dannoyforme все склонни подостро с процес preimuschestvennymvovlecheniem в лявата сърдечна (включително bolnyhnarkomaniey) и доста ниска (10%) честота на емболия[3].
пневмококова IE chaschevstrechaetsya при пациенти с алкохолизъм, хронично zabolevaniyamibronholegochnoy система, както и в напреднала възраст. Потоците, kakpravilo, остра (подостри и възможно развитие на заболяването), бързо растящи унищожаване на вентилите (обикновено аортната) formirovaniemobshirnyh растителност, абсцеси и системна емболия. Harakternyotsutstvie "периферни", т.е. симптоми и висока смъртност (на забавяне хирургично лечение) [4].
стафилококова IE, причинени от S.aureus, той удря kakintaktnye и променени сърдечни клапи (включително klapannyeprotezy). Най-типично остър курс с изразена yavleniyamiintoksikatsii, бързо унищожаване на клапаните, множествена локализация abstsessamirazlichnoy (далак, бъбрек, миокарда), чести porazheniemTsNS като гноен менингит или хеморагичен удар. IE, причинени от коагулазо- негативни стафилококи (S.epidermidis), са били значително по-вероятно да развият клапни протези и, по-характерни nesmotryana го подостър, честотата не се различава от oslozhneniysuschestvenno IE, причинени от S.aureus. В posledniegody се обърне повече внимание на още един представител koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE, причинени от този патоген, въпреки високата chuvstvitelnostposlednego повечето антибиотици, и се различава znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo екстракардиална rasprostraneniyainfektsii [5].
Таблица 1. диагностични критерии IE [18]

   IE, причинени от бактерии gruppyNASEK¹, характеризира с субакутен разбира с достатъчно chastymrazvitiem периферни симптоми, formirovaniemobshirnyh растителност клапан, често под формата на усложнения emboliykrupnyh артерии и прогресивно застойна недостатъчност krovoobrascheniya.Otlichitelnaya функция Haemophilus-IE - превантивна porazheniezhenschin млада възраст (20-40 години) с преобладаващ lokalizatsieyprotsessa на митралната клапа [6 ].
Pseudomonas IE В повечето случаи това е свързано с P.aeruginosa, по-често при наркомани, upotreblyayuschihnarkotiki интравенозно, протича с подостри симптоми porazheniyapravyh на сърцето и обикновено се повлиява добре от antibakterialnoyterapii. Лицата, които не употребяват наркотици, Pseudomonas IEobychno развива на фона на придобити сърдечни заболявания или klapannyhprotezov- основна "входна врата" на инфекция - urogenitalnyytrakt и заразения rany- за - най-вече остри, в повечето случаи се дължи на ниските medikamentoznoyterapii на ефективност изисква хирургично лечение [7, 8] ,
клиничната картина рикетсиал IE, причинен Coxielaburnetii (Причинител на Q-треска) може да се разгърне в techeniedostatochno дълго време - от няколко месеца до една goda.Kak обикновено засяга пациенти с придобити дефекти mitralnogoi / или аортни клапи и клапан protezov.Znachitelno повече получатели в сравнение с други форми на IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , съдружие на тип пръст "кълки", промените в лабораторните показатели funktsiipecheni и бъбреците. Клапан растителност има малки размери и vizualiziruyutsyapri ехокардиография само в 50% от случаите [9].
Таблица 2. диагностични критерии субакутен IE [19].

Таблица 3. Заболявания с kotorymineobhodimo диференцират IE

• Остра ревматична треска
• Системен лупус еритематозус
• Основно антифосфолипиден синдром
• Неспецифичното аорто-артерит
• полиартериит
• лимфопролиферативни заболявания
• Туморите
• хроничен пиелонефрит

   Бруцелозата IE obychnorazvivaetsya на променена на митралната и / или аортни klapanahi / или клапно протезиране. Обикновено това се случи подостър, средната продължителност на интервала от появата на симптомите domomenta диагноза беше 2.6 месеца. Често vstrechaetsyasustavnoy синдром. Характеризира се с голям клапан растителност и vysokayachastota венозен тромбоемболизъм (>65%) [10].
Най-важните рискови фактори гъбична IEса сърдечна хирургия, интравенозна злоупотреба с лекарства, дългогодишен централни венозни катетри, имуносупресия. Vpodavlyayuschem повечето случаи засегнати лявата страна на растителност serdtsa.Harakterny голяма, достигайки диаметър 2 см и bolee.Chastota на емболи (предимно в мозъчните съдове mozgai бъбреци) е по-голяма от 70%. Perivalvulyarnoe разпределение infektsiis инфаркт образуване абсцеси наблюдава в повече от 60% от пациентите, особено в Aspergillus IE [11].
През последните години много внимание на изследователите privlekaetproblema IE при пациенти инжектиране на лекарствената форма в допълнение vnutrivenno.Dannaya специфичен етиологичната структура (виж част I) има редица клинични характеристики. В по-голямата bolshinstvesluchaev засегнати трикуспидалната клапа (вдясно сърце IE) .В начало на заболяването в клинична kartinadvustoronney преден (често абсцес), пневмония, лошо poddayuscheysyalecheniyu. На фона на краткосрочна терапия uluchsheniesmenyaetsya нови огнища на септична процес, който obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism от заразения trehstvorchatogoklapana. Аускултаторна симптоми трикуспидалната klapannogoporoka излиза по-късно. Освен това, дори когато chastichnomrazrushenii трикуспидалната клапа регургитация срещащи potokakrovi относително малки и лесно поносими от пациенти за schetvklyucheniya компенсаторни механизми и малък обем кръв vozvraschayuschegosyav дясното предсърдие [12].
Право на сърцето IE в наркомани otnositelnoblagopriyatno потоци и в повечето случаи може да бъде успешно antibakterialnoyterapii. С разгрома на лявото сърце в този kategoriipatsientov все повече се включва в процеса на аортната клапа (>80%), "периферни" симптоми се наблюдават в 25% от случаите, септичен артрит, остеомиелит - 20%, емболия големите артерии - 25%, застойна сърдечна недостатъчност - 50% [13]. Индикатори smertnostipri levoserdechnom IE в наркомани на prevyshayuttakovye за заявка с поражението на полето сърцето (29.4 и 2.9%, съответно). [14] Както вече споменахме, има ясна тенденция към narastaniyuchastoty IE при стари хора. В dannoyvozrastnoy група преобладават като предразполагащ към razvitiyuIE фактори като захарен диабет, инфектирани кожни язви meditsinskiemanipulyatsii в катетрите на пикочните пътища и dlitelnostoyaschie дебелото черво, централен венозен протези клапани и др. В 23% от случаите на IE в напреднала възраст има нозокомиална (болница) генезис. значително по-вероятно да се появи като етиологични и faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Определя редица клинични ситуации, в които лицата имат pozhilogovozrasta трябва да подозират присъствието на IE: треска с бъбречен или neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- с висока температура или болки в tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- анемия с неизвестен произход и poteryamassy tela- появи отново през зона на сърце шум gospitalnayainfektsiya на треска при пациенти с интравенозно kateterami- хипотония-объркване [17].   

DiagnostikaV съвременен свят клиничната практика за diagnostikiIE използва критерии, разработени научни issledovatelskoygruppoy Duke Ендокардитът услуга на Университета Дърам (САЩ) под надзора на D.Durack [18]. Тази система predusmatrivaetdiagnosticheskie градация определен критерии и е възможно otvergnutogoIE (табл. 1).
Определено диагноза на IE има право на наличието на две или odnogoiz патологични критерии, или issledovaniioperatsionnogo открива чрез аутопсия или sovokupnostiklinicheskih определени критерии. Последният в зависимост от техните diagnosticheskoyznachimostyu разделена на малки и големи, подобни kriteriyamDzhonsa за диагностика на остра ревматична треска.
Диагнозата на възможно IE се поставя, когато imeyuschayasyaklinicheskaya представите данни и допълнителни изследвания в tselomsootvetstvuyut на болестта, които не попадат в категорията otvergnutogoIE, но в същото време не достига достатъчно на брой kriterievdlya специфичен IE. В такива ситуации, крайният наличност reshenievoprosa IE и целесъобразността на терапия се empiricheskoyantibakterialnoy лекар.
IE диагноза счита отхвърлен, ако пациентът на заболяването liboinogo с подобна клинична картина с IE (например, oncopathology) или с пълната регресия на симптомите boleznipri кратко (по-малко от 4 дни) антибиотична терапия.
Тези критерии са доста сложни от гледна точка на специфичност (do95%) са по-чувствителни, отколкото по-рано predlagavshimisyaskhemami и общоприети в наши дни. Въпреки това, тази система kriterievstavit крайъгълни параклинични констатации премахва елемент повечето клинични симптоми от страна на пътя. Dannyymoment не е съвсем логично от гледна точка на лекарите, който назначава някои допълнителни тестове, изчислени въз основа на наличната клинична картина. В допълнение, използването на upomyanutyhkriteriev предполага достатъчно високо оборудване ambulatornogoi обстановка болнична помощ, които usloviyahrossiyskogo здраве, за съжаление, често ostavlyaetzhelat по-добре.
С оглед на гореизложеното, изследователите вътрешни критерии bylirazrabotany подостри ите като често vstrechayuscheysyaformy, където максималната разпределени информационен и paraklinicheskiepriznaki клинично заболяване (Таблица. 2) [19].
Основните клинични симптоми са висока температура, без телесна температура ogranicheniyaurovnya, шум регургитация, включително нов shumili динамика на шум при пациенти с предшестващо сърдечно заболяване, спленомегалия, не обясни с други причини, както и васкулит, vklyuchayapetehialnuyu обрив, Ослър възли и т.н. Допълнителните. klinicheskimpriznakam разпределени гломерулонефрит и тромбоемболия. Paraklinicheskieproyavleniya разделен на два признака: а) ехокардиография - потвърждение, включително растителност на клапаните и клапанни структури, протези, деструктивни промени на вентила, абсцеси, както и растат в присъствието на съмнение клапан regurgitatsii- б) laboratornyepokazateli: положителна кръвна култура и / или анемия и / или uskorenieSOE>30 mm / ч. IE надежден възможно най sochetaniidvuh основните клинични признаци диагноза, един от които obyazatelnoyavlyaetsya шум регургитация и параклинични две възможности. Dlyaustanovleniya IE достатъчно вероятно да има повече от два osnovnyhklinicheskih признаци или две основни и един по избор или две основни и един параклинични, където vsehsluchayah задължително в присъствието на шум регургитация.
Според авторите, тези критерии са сравними с kriteriyamiDuke чувствителност за клинична диагноза на IE boleeradikalny надежден при диагностицирането на IE-малко зависими от tehnicheskogourovnya ултразвук и бактериологичното диагноза, че vesmavazhno за ранно откриване на IE поне в вероятно категория.
Трябва да се отбележи, че сложен и многостранен процес diagnostikiIE, като всяка друга болест, не е възможно да се постави в ramkikakoy всяка схема. Всяка система от критерии, изисква достатъчно vysokoyvrachebnoy квалификация и за правилното тълкуване на klinicheskoysimptomatiki данни и допълнителни изследвания. Zherol решаващо значение за диагнозата принадлежи на компетенцията и преценката на лекаря.   

Диференциална diagnozChrezvychaynoe различни форми и варианти на потока neredkayastertost клинични и лабораторни симптоми са istochnikomkak хипо- и overdiagnosis на IE. Спектърът на клинични единици, които трябва да се диференцират IE, особено в rannihstadiyah заболяване е изключително широк. Ето защо, в тази статия решихме да ограничи perechnemtolko тези заболявания, при които диагностичните проблеми най-добре voznikayutdifferentsialno (табл. 3).
при остра ревматична треска (ОБН) За разлика otpervichnogo IE проследи хронологичен връзката с А-streptokokkovoyinfektsiey фаринкса (което се потвърждава от микробиологични и serologicheskimiissledovaniyami), артрит е симетрична и мигриращи в природата, има преобладаващо участие на klapanaserdtsa митралната с бавно образуване недостатък vysokayapodvizhnost и бързо регресия на клинични и laboratornyhsimptomov на фона на противовъзпалителната терапия , Повече slozhenprotsess диференциална диагноза на повтарящи се пристъпи на ревматизъм и vtorichnogoIE на фона на придобити сърдечни пороци. Наличието в близко anamnezemeditsinskih манипулации, включващи бактериемия (Dental, urogynaecological и др.), Втрисане, дори когато subfebrile temperaturetela, бързо образуване на нова болест на сърцето (или на разположение usugublenieuzhe) с преобладаване на клапна регургитация и razvitiemzastoynoy циркулаторна недостатъчност, поява петехии nakozhe и лигавицата, увеличен далак , висока parametryvospalitelnoy лаборатория активност, липса на ефект от protivovospalitelnoyterapii - всичко това прави съмнение за наличие на вторична IEesche за извличане на данни и проучвания за ехография на кръв култура.
За диагностика системен лупус еритематозусса важни ранна възраст, женски пол, коса usilennoevypadenie, еритем по бузите и над зигоматични дъги, фоточувствителност, язви в устата или носа на. Най-честият симптом porazheniyaserdtsa в това заболяване е perikardit- patologiya- клапан ендокардит Libman - Sachs - развива много Pozdneev се класифицира като характеристики висока активност bolezni.Sleduet отбележи, че фактор и антинуклеарни антитела nativnoyDNK може да бъде открит и IE, обаче повторно придобиване в dannyhpokazateley високи титри по-типична система krasnoyvolchanki.
В процеса на изследване на пациента често е необходимо да се provedeniedifferentsialnoy диагноза на IE със сърдечни заболявания в antifosfolipidnogosindroma - един вид симптом, harakterizuyuschegosyanalichiem артериални и / или венозна тромбоза на всяко място, на различни форми на гинекологични заболявания (предимно privychnoenevynashivanie бременност), тромбоцитопения и drugimiraznoobraznymi неврологично (хорея, конвулсии, церебрална исхемия), сърдечна (клапи, инфаркт на миокарда), кожни (нето ливедо, краката язви), бъбреците (бъбречна недостатъчност, бъбречна артериална хипертония), хематологични (gemoliticheskayaanemiya) разстройства. Някои пациенти могат бързо razvitietyazheloy заболяване клапан поради тромботични растителност, неразличими от IE [20]. В такива ситуации, решаваща разлика-diagnosticheskuyurol играе преразпределение кръв култура.
Някои проблеми могат да възникнат, когато differentsialnoydiagnostike IE и неспецифично аорто - артериит (bolezniTakayasu), протича с образуването на аортна недостатъчност поради разширение на аортата. Последните често характеризират prehodyaschieparestezii, интермитиращо накуцване при млади жени, sosudistyeshumy, асиметрия или отсъствие на импулс (обикновено в лакът площ, радиално и каротидната артерия), разликите кръвното налягане в крайниците. Vazhnoeznachenie за проверка аорто-артрит диагноза трябва dannyeultrazvukovogo сканиране съдове и контрастна ангиография.
Интензитет и трайност фебрилна синдром, особено първичен vdebyute IE изисква диференциални diagnostikis възлест полиартерит и лимфопролиферативни заболявания.Когато тези форми не са отбелязани novologicheskih porokovserdtsa формация и положителна кръвна култура, но в някои случаи mozhetpotrebovatsya морфологичен потвърждение (съответно priznakivaskulita биопсия на кожата и мускулите капака и наличие kletokBerezovskogo-Щернберг клетки в лимфните възли биопсия).
Вместо комплекс диференциална диагноза на IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, особено в старческа възраст. Vysokayalihoradka често маркирани с ясен клетъчен карцином, тумори tolstogokishechnika, панкреаса и др. В същото време, pozhilyhlyudey необичайно груби систолното Murmur mitralnoyregurgitatsii като следствие от хронична коронарна болест serdtsaili protodiastolic шум ateroskleroticheskogogeneza аортна регургитация. При такива пациенти, ако има тумор наблюдава анемия, ускорено ESR. В такива ситуации, преди да се установи nadiagnoze IE, което трябва да агресивно търсят тумора чрез прилагане vsesovremennye диагностични методи. Трябва да се има предвид, chtou възрастни пациенти възможна комбинация IEI тумори [20].
Се характеризира със значителни трудности и диференциал diagnostikaIE хроничен пиелонефрит в острия стадий, osobennou пациенти в напреднала възраст. Така, развитието на пиелонефрит с характеристика klinicheskoykartinoy (повишена температура, втрисане, анемия, ускорени темпове на утаяване на еритроцитите, понякога -bakteriemiya) може да предложи присъствието на IE с vovlecheniemv бъбрек процес. От друга страна, при пациенти с дълъг stradayuschihpielonefritom може да се развие IE причинени микрофлора naiboleechasto срещани при инфекции на пикочните пътища (kishechnayapalochka, Proteus, ентерококи и др.) [21].
В заключение трябва да се подчертае, че dolzhenbyt IE задължително включени в диагностичния алгоритъм на търсене във всички bolnyhs треска с неизвестен произход.   

Литература:
1. Робъртс Р. стрептококи ендокардит: на зеленеещи andbeta hemolitic стрептококите. В: Кей D., Ed. Инфекциозна endocarditis.New Йорк: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L.M. инфекциозен endocardiтис, причинени от б-hemolitic стрептококи. Clin Infect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. Ентерококовите ендокардит. Clin Infect Dis 1992-15: 63-71.
4. Aronin S.J., Мукерджи S. К., Западна Дж.К, Куни E.L. Reviewof пневмококова ендокардит при възрастни на пеницилина era.Clin Infect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., J. Etienne, Reverdy М.Е., Eykin S.J. Endocarditisdue да Staphylococcus lugdunensis: доклад от 11 случая и review.Clin Infect Dis 1993 17: 871-6.
6. Hessen М.Т., Abrutyn Е. Грам-отрицателна бактериална endocarditis.In: Кей D., Ed. Инфекциозен ендокардит. Ню Йорк: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Ливайн D.P., Крейн L.R., Zerrios M.J. Бактеримията в narcoticaddicts в Медицинския център в Детройт. II. Инфекциозна ендокардит: проспективно проучване. Rev Infect Dis 1986 8: 374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Рейес, т.т. Characteristicof ляво; едностранно ендокардит, причинен от Pseudomonas Aeruginosa в Медицински център theDetroit. Rev Infect Dis 1990- 12: 693-702.
9. Rauolt Д., Т. Marrie Q - треска. Clin Infect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. и сътр. Brucellaendocarditis: ролята на комбинирана медицинска хирургична treatment.Rev Infect Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Гъбични ендокардит. В: Кей D., Ed. Инфекциозен ендокардит. Ню Йорк: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko ил, Shihverdiev NN, Матвеев SA и др. Infektsionnyyendokardit десностранна камери. Klin. мед. 1992- 1: 37-40.
13. Sande М.А., Lee B.L., Mills J., Chambers H.F. Endocarditisin интравенозните наркомани. В: Кей D., Ed. инфекциозен ендоcarditis.New Йорк: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber М., Frimodt-Moller Н., Espersen Е. и сътр. Стафилококус ауреус ендокардит в датските интравенозните наркомани: високо proportionof наляво; едностранно ендокардит. Scand J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Ендокардит при пациенти в напреднала възраст. В: Кей D., Ed. Инфекциозен ендокардит. Ню Йорк: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty С, Hoen В., Grentzinger А. и сътр. Clinicaland бактериологични характеристики на инфекциозен endocarditisin възрастните хора. Сърце 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Гериатрична ендокардит: избягва тенденция towardmismanagement. Гериатрия 1991 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes АС, Bright D.K. и др. Нова criteriafor диагностика на инфекциозен ендокардит: използване на specificechocardiographic констатации. Amer J Med 1994 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Субакутен инфекциозен ендокардит - voprosydiagnostiki. Тер. архив. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva ОА, Wilczynski MY и др. Osobennostiporazheniya сърдечните клапи в антифосфолипиден синдром. клин. мед. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Виноградова телевизия .L. Инфекциозна endokardit.M., Star`Ko 1997 година.