Therapy-остра ревматична треска

В съвременните проблеми ревматология своевременно и точно raspoznavaniyaostroy ревматична треска (ОБН) продължава да се запази svoyuznachimost. Различни форми и варианти на потока (klinicheskiypolimorfizm), често скъсяване на клинични и лабораторни симптоми (особено при възрастните), липса на специфични тестове dlyaORL често са източник на хипо- както и giperdiagnostikizabolevaniya в педиатрията и терапевтичната практика. Aktualnostdannogo проблем се дължи и на описание и разпределение форми novyhnozologicheskih които са подобни на ревматизъм клинични симптоми, но изискват коренно различни терапевтични подходи.

Според насоките на СЗО за диагнозата на ARF в kachestvemezhdunarodnyh се прилагат критерии Jones, ревизираната асоциация Amerikanskoykardiologicheskoy през 1992 г. (табл. 1) [1]. Nalichiedvuh големи критерии или една голяма и две малки, за да sochetaniis данни, документ, потвърждаващ предишния infektsiyub-хемолитични стрептококи група А, показва vysokoyveroyatnosti ОБН. Въпреки това, не диагностичен тест не е специфично за yavlyaetsyastrogo FRA, така че трудностите в началото на raspoznavaniizabolevaniya и диференциалната диагноза с други nozologiyamisohranyayutsya все още.

Таблица 1. критерии Jones прилагат за diagnostikipervoy атаки ревматична треска (в г на 1992 г.). [1]

ревматична болест на сърцето

Ревматична болест на сърцето - водеща ARF синдром, който е свързан с absolyutnoebolshinstvo диагностични проблеми и грешки. Клинична semiotikadannogo синдром е описано достатъчно подробно във вътрешното izarubezhnoy литература, включително страниците на дневника [1, 2, 3, 4]. Характеристики, присъщи на първичния rheumocarditis naibolsheystepeni са отразени в таблици. 2. Таблица. 3 е nozologicheskihform списък са включени в алгоритъма за диференциалната диагноза на двете първични и рецидивиращи ревматична болест на сърцето. Най-страшният заболяване, изискващо приоритетни изключения или yavlyaetsyainfektsionny потвърждение ендокардит (IE), който може да повлияе на neizmenennyeserdechnye клапани (основна форма) или да е усложнение на сърцето revmaticheskihporokov (вторична IE). Необходимо е да се вземат vovnimanie присъствие в близост до историята на най-различни медицински процедури (главно дентална!), Придружен от бактериемия и септични инфекции и инфектирани наранявания. Най ranniysimptom IE - грешен тип треска придружена oznobomrazlichnoy тежест, последвано от обилно potootdeleniem.V разлика УНГ фебрилно синдром в IE, особено molodomvozraste практически никога напълно фиксирана в naznacheniitolko противовъзпалителни лекарства. Progressiruyuschayaslabost характеризира с анорексия, бърза загуба на телесно тегло (до 10 - 15 кг) Ако основната форма на IE е много по-често izolirovannoeporazhenie аортна клапа с бързо klapannoyregurgitatsii развитие. С развитието на IE на митралната клапа unlikefrom ревматична митрална регургитация достатъчно рано poyavlyayutsyasimptomy застойна недостатъчност в малък кръг от циркулацията на кръвта, което е причинено от разрушаването на клапаните груби структури veduschimk претоварване на левия сърцето. Най-често срещаните и rannimproyavleniyam IE са различни локализация на тромбоемболизъм (бъбреците, далака, мозъка, и т.н.). Така наречената периферна priznakiIE (Lukin симптом - Лейбман, Osler възли, Janeway петна), като катализатори в момента са доста редки, но остават vysokospetsifichnymidlya на заболяването и следователно запазва стойност отношение на диференциална диагноза. Специфична izmeneniyadistalnyh фаланги ( "кълки") и ноктите ( "chasovyestekla") се развива, обикновено при нелекувани пациенти pozdnihstadiyah IE и, по наше мнение, не играят съществена диференциал diagnosticheskoyroli и все по-често показват тежко заболяване неблагоприятните прогнози. От резултатите от лабораторните тестове са от основно значение за разлика трябва да се отбележи diagnostikiORL и IE прогресивна анемия vyrazhennyyi устойчиви левкоцити изместване наляво, хипергамаглобулинемия, поява на ревматоиден фактор, и спомагат за осигуряване на положителен gemokulturu.Suschestvennym ехокардиография (ехокардиографски), особено трансезофагеална позволява идентифициране на растителност върху klapanahi акорди, перфорация или чупи листовките клапани, chordae паузи, инфаркт на абсцеси, както и да се оцени Специалности и динамиката klapannoyregurgitatsii.

Таблица 2. синдром, типичен за първично rheumocarditis

Таблица 3. диференциална диагноза revmaticheskogokardita

Клинична практика показва, че в vyalotekuschegorevmokardita на присъствие, от момента, в който А стрептококова инфекция, ревматизъм predshestvovavsheyrazvitiyu до разглеждане на пациента и лекаря провеждане на научни изследвания sootvetstvuyuschihlaboratornyh преминава повече от 2 месеца, нива protivostreptokokkovyhantitel са склонни да се намали или може да бъдат normalnymi.V такива ситуации възникват с очертанията въпроси revmokarditai не-ревматични миокардит (бактерии, вируси и др.) симптоми, типични синдром ревматична миокардит, redstavlenyv маса. 4. Между тях, най-много (но не абсолютно) имат диференциална diagnosticheskoeznachenie valvulita присъствие или отсъствие на по-малка синдром stepenisustavnogo.

Таблица 4. синдром характеристика nerevmaticheskogomiokardita

Те все по-често се сблъскват с пациенти, които имат да извърши диференциална диагноза neyrotsirkulyatornoydistonii с повтарящи се пристъпи на ревматолог ревматична треска през последните години. По-голямата част от тази kategoriipatsientov са лица на средна възраст (обикновено жени), от които едно дете е погрешно диагностицирана с ревматизъм. Naiboleeharakternye признаци на нервно маса дистония представителство. 5. Обърнете внимание на изразени дисонанс mezhduobiliem жалби и оскъдността на клиничните симптоми. Когато obektivnomissledovanii сърцето при тези пациенти често (приблизително 70% поява) идентифицират функционално систоличното шум изразена labilnostpulsa и кръвно налягане (ВР). ЕКГ промени често registriruyutsyaprehodyaschie крайната част на вентрикуларна комплекс vvide сплескването или обърнати зъб T, който (в otsutstviemiokardiodistrofii) се подложи на положителна динамика в provedeniimedikamentoznyh проби с калиев хлорид или anaprillinom. Nesmotryana "дълга история на ревматична" и "често и многократно revmaticheskieataki" сърдечно заболяване при тези пациенти не могат да се идентифицират.

Таблица 5. синдром характеристика neyrotsirkulyatornoydistonii

Симптомите на слабост и neurotization често се срещат и idiopaticheskomprolapse митралната клапа, особено в момичетата и младите zhenschin.Diagnoz обикновено се прави въз основа на характерни auskultativnoysimptomatiki ( "клик" в средата и края на систола sistolicheskiyshum в района на проекция на митралната клапа) и потвърдени priEhoKG. Също така, като се използва ехокардиография може да бъде разрешен проблемът с бавен differentsialnoydiagnostiki ревматична болест на сърцето с кардиомиопатии (хипертрофична glavnymobrazom) и миксома на сърцето.

В процеса на изследване на пациенти с ревматична болест на сърцето често trebuetsyaprovedenie диференциална диагноза на сърдечно заболяване vramkah антифосфолипиден синдром - един вид симптом, се характеризира с наличието на артериални и / или венозни trombozovlyuboy локализация, различни форми на акушерска патология (преди всичко - обичайно спонтанен аборт), тромбоцитопения, както и различни други неврологични (хорея, конвулсии, церебрална исхемия, сърдечна) (клапи, инфаркт на миокарда), ozhnymi (ливедо ретикуларис, язви на краката), бъбреците (бъбречна недостатъчност, бъбречна артериална хипертония), хематологични (gemoliticheskayaanemiya) разстройства. Характерно за този синдром izlozhenabolee подробно в публикации на разположение в широк спектър от клинични [5, 6].

Разграничаването на ревматична болест на сърцето и неспецифични аорто-артрит (заболяване на Такаясу) отдава голямо значение на характерните poslednemuobmorochnym държави, преходна парестезия, периодични hromoteu млади жени, съдова шум, асиметрия или otsutstviyupulsa (по-често - в лакътя площ, радиални и сънните артерии), razlichiyamAD крайниците. Диагнозата на аорто-артерит проверена с pomoschyuangiografii.

Диференциална диагноза на ревматична болест на сърцето и патологични serdtsapri други заболявания, изброени в таблица. 6, suschestvennyhzatrudneny, като правило, не предизвиква. По този начин, най-често срещаната сърцето simptomomporazheniya в системен лупус еритематозус е перикардит, клапна патология - ендокардитис Libman - Sachs - obnaruzhivaetsyav напреднал стадий и попада в категорията vysokoyaktivnosti признаци на заболяване. В анкилозиращ спондилит и reaktivnomartrite сърдечна недостатъчност върху формирането на типа на аортен aortalnoyregurgitatsii също се наблюдава на фона на клиничната картина, harakternoydlya тези заболявания.

Таблица 6. диференциална диагноза revmaticheskogopoliartrita

ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит се характеризира с доброкачествени, краткосрочни колебания и унищожаване главно krupnyhi центъра съединения с бързо (2 - 3 седмици) обръщане на vospalitelnyhizmeneny в тях, по-специално под влиянието на съвременната protivovospalitelnoyterapii (в рамките на няколко часа или дни). Тези характеристики (преди появата на симптоми на кардит) подкрепят punktamiv диференциална диагноза на други заболявания preimuschestvennorevmatologicheskogo кръг, в който ставното увреждане liboopredelyaet клинична картина на заболяването или неговите началото е monosindromnymvariantom (вж. Таблица. 6).

Таблица 7. диференциална диагноза на малки хорея [7]

При пациенти с пост-стрептококов реактивен артрит, razvivayuschimsyaposle относително кратък латентен период от време perenesennoynosoglotochnoy инфекции, ставен синдром се характеризира с по-голяма продължителност (понякога до 2 месеца) и неоптимално отговор terapiyuprotivovospalitelnymi препарати. В реактивен артрит inoyetiologii (enterogenous, urinogenous) са важни epidemiologicheskiyanamnez, присъствието на хронологичния връзката между червата или mochepolovoyinfektsiyami (потвърдено от микробиологични и serologicheskimiissledovaniyami) и развитието на съвместно патология, конюнктивит, кожата и лигавиците (кератодерма, оникодистрофия, баланит и баланопостит) - характеризира остра устойчиви asimmetrichnyyartrit предпочитане долните крайници ставите (особено sustavovpaltsev стоп) enthesopathies п точна бурсит. В дебюта на най-често засегнати revmatoidnogoartrita II - III metacarpophalangeal, близки интерфаланговите стави и ставите на китката, harakterenfenomen сутрешна скованост, интензивността и продължителността на kotoroykorreliruyut с активността на заболяването. Важна особеност на ревматоиден артрит са osobennostyuyuvenilnogo устойчивост и ставен синдром процес bolshayarasprostranennost vovlecheniemv с чести малки фуги. Развитие на синдрома на ставния в интензивното videartritov или артралгия при продължително intermittiruyuscheylihoradki, често настъпва след насофаренгеално инфекция, sochetaniis мултиформен еритематозен папулозен обрив, лимфаденопатия, спленомегалия, serozity присъщи на специална клинична varianturevmatoidnogo артрит, получил името на Still при синдром.

Видео: Лечение на ревматични заболявания в Беларус. Кръгла маса на водещи здравни специалисти

Необходимостта да се има предвид конкретната нозологична formah- палиндромна ревматизъм и интермитентно hydrarthrosis, kotoryeobychno започне на възраст от 20 години, а в някои случаи yavlyayutsyasvoeobraznymi продромални опции artrita.Palindromny ревматоиден ревматизъм се характеризира с краткосрочни povtoryayuschimisyapristupami артрит срещащи се в различни интервали от време, променливата мястото на лезията, появата на малък prehodyaschihpodkozhnyh нодули на сухожилията на ръцете, пръстите на ръцете и екстензия повърхности на предмишниците, малки (само по време на атаката), скорост на утаяване на еритроцитите ускорени и отсъствието на други признаци на възпаление laboratornoyaktivnosti. Периодично hydrarthrosis различен regulyarnostyupristupov участва в процеса на същото съединение (chaschekolennogo), липса на болка и промени laboratornyhparametrov време на нападението. Поражението на големи и средни sustavovnizhnih краищата на резистентни на тип моно- или олигоартрит участват процес sternoclavicular, акромиоклавикуларния ставите vsochetanii с болка и чувство на скованост в гръбначния стълб, rannimipriznakami двустранно сакроилеит най особен idiopaticheskomuankiloziruyuschemu спондилит (болест на Бехтерев). Opredelennyeproblemy може да възникне в синдрома на диференциална диагноза revmaticheskogopoliartrita и ставния, който се развива в gemorragicheskogovaskulita отвор (болест Schönlein - Henoch). В последния случай diagnozneredko бъде потвърдено само когато друга характеристика priznakovzabolevaniya (кожата, коремни, бъбречни синдроми). Когато sistemnoykrasnoy еритематозус, като се започне с висока температура, се отразява preimuschestvennomelkie стави на ръцете и китките sustavy- също harakternyprehodyaschie флексни контрактури дължимите porazheniemmyshts и сухожилията и ставните връзки. Артрит при Лаймска borreliozetakzhe често се комбинира с участие в okolosustavnyhtkaney на процес, но различни клинични умерено (по-малко синдром vyrazhennostbolevogo) и лабораторни активност vospalitelnogoprotsessa. Комбинация с артрит или уртикария, заедно с историята на характеристика angionevroticheskimotekom допринася identifikatsiisyvorotochnoy заболяване.

Като цяло, диференциалната диагноза на ревматични poliartritasuschestvenno улеснено от появата на други големи kriterievORL (кардит, хорея), подкрепени от инфекция доказателства predshestvovavsheystreptokokkovoy, или при присъединяването ilaboratornyh клинични синдроми, характерни за други заболявания.

Ревматична хорея (хорея, хорея на Sydenham) razvivaetsyapreimuschestvenno в детството и по-рядко в юношеска възраст. синдром Veduschiyklinichesky - хореичен хиперкинеза, мускулна vyrazhennyev най-отдалечените части на крайниците и лицето muskulaturelitsa. Те могат да бъдат комбинирани с мускулна хипотония, rasstroystvamikoordinatsii, психическо и вегетативни нарушения. Dlitelnostataki УНГ хорея като малки количества от 3 до 6 месеца, odnakoostatochnye ефекти могат да се задържат за срок до 1 година. Основна trudnostidifferentsialnoy диагноза, свързана със ситуации, когато ARF тип protekaetpo "изолиран" или "чист" хорея срещащи се в kachestveedinstvennogo диагностичен критерий. Във връзка с периода от време dlitelnymlatentnym А стрептококова инфекция nachalahorei protivostreptokokkovyh титри на антитела може да бъде нормален (по аналогия с субакутен ревматична болест на сърцето). В тези случаи neobhodimoisklyuchit хиперкинеза други причини (Таблица. 7), така че пациентите obsledovanietakih провежда за предпочитане във връзка с невролог.

Доброкачествената наследствена хорея започва от първия desyatiletiizhizni и потоци почти приемственост giperkinez повече stepenivyrazhen мускулите на главата и торса. хорея на Хънтингтън и otnositsyak наследствено заболяване, първите симптоми обикновено poyavlyayutsyav на възраст 30 - 50 години. В юношеството, като заболяването е рядко voznikaetotnositelno, а клиничната картина prevaliruetobschaya скованост и твърдост без хореичен хиперкинеза. Primaloy хорея умствени промени (афективна лабилност, импулсивност, нарушена концентрация и т.н.). Появят в началото на заболяването е налице за всички атаки, и понякога хореичен sohranyayutsyaposle изчезване хиперкинеза. При пациенти с движения хорея Gentingtonaneproizvolnye развиват постепенно, и много преди psihicheskihnarusheny, като същевременно отбелязва възможността за произволно podavleniyugiperkinezov, който допринася за дългосрочното съхранение vozmozhnostisamoobsluzhivaniya. Диагноза gepatotserebralnoy дистрофия (bolezniKonovalova - Уилсън) се основава на комбинация от неврологични, психиатрични нарушения и симптоми чернодробно заболяване тип krupnouzlovogoili смесен цироза и поддържа от проучвания svidetelstvuyuschimio нарушена мед метаболизъм в организма: Kaiser пръстен - Fleysherav роговицата мембрана на окото, намалява общото съдържание на мед itseruloplazmina серум кръв, повишено отделяне на мед mochoy.Dlya изключение на системен лупус еритематозус, започвайки с хорея, трябва да допълва подходящи лабораторни тестове vklyuchayaopredelenie антитела срещу кардиолипин. Rasstroystvai ендокринни нарушения на обмяната на минералите harakternoydlya изключват липсата на тези условия и неблагоприятни данни от клинични laboratornyhissledovany. Подробно история изследване позволява да се уточни vozmozhnuyusvyaz хорея развитие с приемането на лекарства (L-допа, невролептици, литиеви препарати, фенитоин, дигоксин).

пръстеновиден еритема

Пръстеновидно (anulyarnaya) еритема през последните години vstrechaetsyadostatochno редки (4 - 17% от случаите), най-вече при деца kontingentabolnyh ОБН. Клинично еритема представлява бледо rozovyekoltsevidnye с площ обриви lokalizuyuschiesyaglavnym начин на багажника и близки краища (но не и по лицето). Обривите са преходни миграционния характер, не са придружени от сърбеж или уплътнение и бланширайте с налягане.

Отбележете еритема мигранс, което е патогномонична priznakomranney етап Лаймска борелиоза, за разлика anulyarnoy eritemyobychno постига голям размер (6 - 20 cm в диаметър) при deteychasche появява в главата и лицето, потоци от парене, сърбеж и регионално лимфаденопатията [7].

Еритема нодоза - остро разработване патология polietiologicheskoyprirody представляващ вид allergicheskuyusosudistuyu токсична реакция, която се проявява в различни заболявания (streptokokkovyeinfektsii, саркоидоза, туберкулоза, кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, yersinioz, язвен колит, болест на Крон, лекарствени реакции AL.). Характеризира се чрез утаяване в подкожната тъкан и дермиса glubokihotdelah бързо развитие на болестта (особено pripalpatsii) плътни възпалителни възли полусферична форма, обтегнати, много висок малко над стайна zdorovoykozhi диаметър от 0,5 - 5 cm или повече. Кожата над възлите първоначално rozovayaili ярко червено, а след това тя се превръща в кафяво или синьо tsvet.Vysypaniya обикновено многократно, локализирани по пищялите perednebokovyhpoverhnostyah, най-малко - на бедрата и задните части, изключително редки-в ръцете и торса. В с 20 - 50% от случаите са докладвани artralgiiili обратим артрит глезена и / или коленните стави. Въпреки това, въпреки факта, че нодоза на еритема често се развива poslestreptokokkovoy инфекция и продължава с синдрома на ставния, serdechnayapatologiya под формата на ендокардит или endomiokardita по такъв patsientovne засича. Не утежнява от тежестта на клапна патология и privozniknovenii чепат еритема при пациенти с ревматоиден porokamiserdtsa. По този начин, макар и да не ги отрича синдром възможност razvitiyadannogo при пациенти със значителен история на ревматична, следва да се подчертае, че зачервяването на възлите не е otrazheniemaktivnosti ревматична процес и не е специфично за FRA kaktakovoy.

Трябва да се отбележи, че заедно с нодозен еритема FRA sovershennone на характеризира с кръвоизлив и уртикария.

Поради изключително рядко появата на ревматични възли (1-3%), диференциална диагноза на sindromautratili си значение в тази статия не се разглеждат.

диагноза и диференциална диагноза на ARF достатъчно neredkovoznikayut трудности, свързани с тълкуването на rezultatovissledovany имаше за цел да потвърди, инфекции на предходната razvitiyuzabolevaniya фаринкса, причинени от б-хемолитични streptokokkomgruppy А. Основни разпоредби, които позволяват на най-точно traktovatpoluchennye данни са както следва:

1. принудително стрептококова култура, изолирана от zevabolnogo може да бъде или доказателства за активна инфекция, асимптоматични състояние носител след отражение на този микроб.

2. отрицателните резултати от микробиологичните изследвания, данни отрицателен тест Каки бързо определяне на антиген, неизключително активен A стрептококова инфекция.

3. диагностичен значението на изследователски protivostreptokokkovogoimmuniteta увеличава докато се определи neskolkihtipov антитела (antistreptolysin-О antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, antidezoksiribonukleaza-В).

4. бавен кардит или "изолиран" антитяло хорея titryprotivostreptokokkovyh може да бъде нормално.

5. Подобряване на тези антитела може да се наблюдава posleglotochnyh инфекции, причинени б-хемолитични streptokokkamigruppy С или G, не са свързани с FRA.

По този начин, повечето от заболявания, които имат симптоми, подобни на ORLklinicheskuyu може точно diagnostirovatpri внимателно сглобени епидемиологично история, клинични симптоми и detalnomanalize прилагане подходящ metodovobsledovaniya. В същото време за създаване diagnozaORL надеждни, особено в началния етап, често тя представлява dalekone лесна задача, която изисква високо умение за медицински pravilnoytraktovki определени симптоми и синдроми. Следователно problemaORL все още запазва общата медицинска стойност и predstavlyaetinteres за науката и практиката на ревматология.

Литература:

1. Dajani A.S., Ayoub Е., Bierman F.Z. и др. Насоки forthe диагноза на ревматизъм: Критерии Jones, актуализирани 1992.// обращение. 1993 87 (1): 302-7.
2. Nasonova VA, бронз IA Ревматизъм. М., Medicine, 1978.
3. Nasonova VA, Кузмин NN Ревматизъм. // Ревматични bolezni.Red. VA Nasonov, NV Хвощ. М., медицина. 1997 144-59.
4. Белов BS Остра ревматична треска. // Рус. мед. zhurn.1998- 18: 1199-204.
5. Nasonov EL, Карпов YA, Alakbarov ZS др Antifosfolipidnyysindrom :. кардиологични аспекти. // Ter. архив. 1993 11: 80-6.
6. Nasonov EL, Alakbarov ZS, Kalashnikova LA др Antifosfolipidnyysindrom (синдром Hughes). 10 години на обучение в Русия. // Klin.med. 1998- 2: 4-11.
7. Lesniak OM Диференциална диагноза на ревматична треска и лаймска борелиоза .// клин. ревматология. 1995- 3: 11-3.