Диагностика на белодробна емболия при бременни жени

Клиничните прояви варират от неспецифично LE да катастрофално. В по-ранни публикации съобщи, че 2/3 от случаите са били фатални, смърт е настъпила в рамките на един час от началото на симптомите. За да помогнат на хората трябва да действат много бързо.

Приблизително половината от пациентите с ДВТ, PE изчистите не, както и много пациенти с венозна тромбоза са асимптоматични белодробна емболия. Проблемът е, че оплакванията от задух често се появяват по време на бременност. Имаме нужда от по-голяма предпазливост по отношение на ЛЕ, ако бременни или родилки изглеждат необясними респираторни симптоми, особено ако те се появят внезапно. Недостиг на въздух - най-разпространеното оплакване, както и недостиг на въздух е най-честата цел знака.

клинични синдроми

Ниска LE
По същество LE никога не е малък, тъй като тя може да бъде предвестник на една голяма и смъртоносна емболия. Симптоматиката може да се пропусне, ако има признаци на дълбока венозна тромбоза. Най-честите симптоми - задъхване, дискомфорт в гърдите, или болката, както при плеврит и суха кашлица. При липса на физически симптоми на сърдечна атака може да бъде напълно отсъства или е ограничен до тревожност, учестено дишане и тахикардия.

белодробен инфаркт
Внезапната болка в гърдите, наподобяваща болката от плеврит, следван от недостиг на въздух, а понякога и хемоптизис показва възможна белодробна емболия, стига да не се изключва. На изпит може да открие ограничена мобилност на засегнатата половина на гръдния кош. Значителен брой пациенти открива болка в гърдите, най-вероятно причинена от възпаление на париеталната плевра. Болка в гърдите, наподобяваща болката от плеврит, ние не трябва да се даде инфекция, ако няма треска и гнойни храчки. Емболия обикновено са малки, дистална и базалната. Сърдечен удар се случва няколко дни след емболизация. Тогава там са треска, левкоцитоза и промени на гърдите рентгенови снимки.

Под-остър масивен белодробен емболизъм
Слабост или припадък настоящето с недостиг на въздух п задържане може да показва субакутен LE и придружени с болка, като в плеврит, суха кашлица, хемоптиза, или повишена температура, както и всяка комбинация от тези симптоми. Пулсиращ припадък може да бъде единственият симптом, ако тя се причинява от преходно запушване на излизане от дясната камера емболия, които след това могат да продължат напред. За синкоп слабост може да следва, когато се опитват физическо усилие, когато частично запушен дясната камера е в състояние да поддържа нормален изход, и кръвното налягане пада по време на тренировка.
Физическите симптоми често са много малки. Клинични признаци на остър десен сърдечна недостатъчност понякога са размити. За тахипнея най-често да тахикардия. Налягането в югуларната вена може да се увеличи, с повишена вирулентност възможно пулсация в ляво от гръдната кост, а третият сърцето звук (галоп ритъм) и раздвоен втори тон. Светлината е обикновено чисти, но може да бъде фокусна хрипове, когато повърхностно активното вещество се губи в тези сегменти, в които няма перфузия. На този етап на доставката на нови емболия ще, най-вероятно, при липса на такива letalnym- признаци на остра белодробна сърдечна решени след един или два дни.

Видео: хипертония по време на бременност | хронична, гестационен, прееклампсия

клинични синдроми

• Остра белодробна емболия малък
• белодробен инфаркт
• Под-остър масивен белодробен емболизъм
• Мащабна белодробна емболия
• Многократното белодробна емболия
• пресече емболия
• Netromboticheskaya емболия

Мащабна белодробна емболия
Пациентът, чието състояние изглежда доста задоволително, има внезапно колапс, шок, бледност, студена пот, изключен съзнание или кръвообращението спирки. При пациенти със запазена съзнание и тахипнея хиперпнея комбиниран с лоша периферна перфузия. болка зад гръдната кост може да е объркващо. Светлината обикновено се почиства с добро пренасяне на въздуха. Понякога LE може да предизвика бронхоспазъм при пациенти с астма. Pulse бързо и слаб, и кръвното налягане се поддържа само в легнало положение. Pulse може да бъде парадоксално, при попълване на лявата камера на сърцето обем и инсулт се пада на вдъхновение. Венозно налягане се увеличава, но това не може да бъде открит клинично, тъй като пациентът е и заради усилията си в дишането. Една трета сърцето се чува звук галоп, но белодробна закриване клапан настъпва леко (без никакъв акцент, както обикновено). Тя може да бъде пропуснато, ако диастоличното налягане в дясната сърдечна камера се повишава до нивото на диастоличното кръвно налягане в белодробната артерия. За по-малко тежки случаи, вторият сърдечен тон раздвоен. Можете да чуете систолното роптаят трикуспидалната регургитация, но това често не е така, тъй като налягането и притока на кръв в дясната камера не винаги е достатъчно, за да предизвика звуков турбуленция. Всички топли тонове и шумове са приглушени, като обръщение влошава. Когато циркулация се спира, обикновено поддържа синусов ритъм (персистираща електрическа активност).
Ниска RS02 може да се комбинира с ниско P02, понякога се дължи на централната кръвотечение от дясно на ляво на открито форамен овале. Това може да доведе до инсулт едновременното, които ще доминират в клиничната картина. Комбинацията от хипоксемия с хипокапния и респираторна алкалоза винаги има съмнение за белодробна емболия, но хипоксемия не винаги се случва.

Многократното белодробна емболия
При пациенти с недостиг на въздух и признаци на белодробна хипертония може да се повтори епизоди на белодробна емболия, или ако няма история, сканирането разкри широко разпространени перфузионни дефекти.
Вероятност тромбофилия, но понякога изследване разкрива автоимунно заболяване със синдром лупус или синдром на Behcet, и белодробна хипертония е по-скоро резултат от белодробната артерия тромбоза на място на, от емболия. В редки случаи, белодробна ангиография или ядрено-магнитен резонанс показва, множествена стеноза на клоновете белодробната артерия.

пресече емболия
Повишаване на налягането в дясното предсърдие улеснява преминаването на емболи парадоксално, ако овален отвор е отворен. Тежка инсулт или системен емболизъм неочаквано трябва да изпрати една мисъл да открие източника й в сърцето и да причини парадоксална emboliyu- заподозрян в този случай трябва да се потърси едновременното белодробен емболизъм и дълбока венозна тромбоза.
Ехокардиография с инжектиране на специален дисплей по време на маневрата Valsalva ще засили кръвотечение от дясно на ляво с преминаването на контраст през дефекта и неговата поява в лявото предсърдие. Методът е по-чувствителна, ако изследването се провежда трансезофагеалната. Ако открити форамен овале след системен емболизъм, е необходимо да се проведе закриване хардуер.

Netromboticheskaya белодробна емболия
Околоплодна течност, мазнини, тумор или въздух може емболизират белите дробове. Дебел емболия е възможно след масивни костни фрактури. Прогресивно белодробна хипертония може да произтече от емболия множествена microembolism когато horionkartsinoma. Това понякога се развива след години на нормална бременност или аборт. Ако има клинично съмнение, трябва да направите тест за бременност. Въздушна емболия е усложнение, което се случва по време на централен венозен катетеризация и не се изисква специално внимание, когато налягането се повишава в дясното предсърдие и овална дупка е отворен. Малкото количество въздух, който има толерантност към правото, може да доведе до опустошителни последици, получаване в системното кръвообращение.
Околоплодната течност емболия обикновено асимптоматична и често се случва след раждането, но понякога това води до внезапен срив по време на или след раждането, особено след хирургична доставка при жени с многоплодна бременност. Приема се, защото от дисеминирана съдова коагулопатия, което обикновено го следва.

диагностична стратегия

диагностична стратегия зависи от първоначалното състояние хемодинамиката. Ако подозирате, че PE че е необходимо да се потвърди или отхвърли.
Ако общото състояние на пациента, е приемливо и е хемодинамично стабилна, има време за изследвания изображения. Подозрението се основава на клинична вероятност и диагнозата се поставя след най-големите тестове и инструментални изследвания.
Забавянето на диагнозата трябва да бъде сведено до минимум, ако пациентът има нужда от незабавна реперфузия. В този случай, няма време за провеждане на образни изследвания, с изключение на спешни ехокардиография. В кардиогенен шок илюстрирано незабавно лечение реперфузия. Ехокардиография играе централна роля при определянето на диагнозата при пациенти, при които не е шок, но поради деснокамерна дилатация е нестабилна хемодинамика и неблагоприятна прогноза.

основни тестове
Основното изпитване е определяне на кръвни газове, ЕКГ и рентгеново. Те могат да бъдат диагностично информационна стойност, ако е вярна, но дават информация за общото състояние и ще позволи да се изключат редица други заболявания.

кръвни газове
Тест е полезен, но неспецифичен. Резултатите могат да съответстват на този стандарт. Нормално алвеоларен-артериална кислородна градиент не изключва белодробна емболия, но спадът в P02 на пациента в задоволително състояние е от голямо значение, особено в комбинация с ниска RSOg Ако е възможно, кръвна проба артериален трябва да бъдат взети в заседание положение на пациента.

електрокардиограма
ЕКГ може да открива дясната камера ускоряваща въртене на часовниковата стрелка, десния инверсия на Т вълната, ниско напрежение и правото ос RSR VI в олово и понякога блокада десен бедрен блок.

ЕКГ белодробна емболия

• Т вълна инверсия в III, AVF и десния води гърдите
• Право ос и въртене на часовниковата стрелка, зъб S доминиращ в олово V5
• RSR на терена V1, пълна блокада на десен бедрен блок (рядко)
• Ниско напрежение в контактите на крайниците.
• Qs в води III и AVF

Рентгенографии на гърдите
Обикновено нормално, но в тежка дихателна и циркулаторна недостатъчност близо до нормалната рентгенови лъчи прави подозирам, масивна белодробна емболия. Рентгенография е полезно да се изключват други белодробни заболявания, такива като пневмония или пневмоторакс. Това може да идентифицира неспецифични промени, като например базално фокална ателектаза или течност в плевралната кухина, а понякога и един от класическите признаци на масивна централната LE - конична сянка, който се появява в резултат на фокална или сегментни инфаркт oligemii (Gau Westmark симптом).

D-димер
Това продуктите от разпада на фибрин-съсирек. Те посочват продължаващото фибринолиза. Този тест може да се извърши бързо, а сега той е широко използван. Нормални нива на D-димери елиминира тромбоемболи бързо, но самата бременност повишава концентрацията на D-димер в плазмата над нормалното ниво, горната граница на която е 500 нг / мл.
Нормални номера в различни етапи на бременността са установени наскоро от количествена оценка на 50 здрави бременни жени с FDA одобрен метод на ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ). нива на D-димер се повишават по време на бременност и надвишават 500 нг / мл при 50, 75 и 100% от жените в първия, втория и третия триместър съответно. Това изследване показва, че по-високите нива на 700, 1000 и 1430 нг / мл с вероятност 50% от аномален за всяко тримесечие, но по-нататъшни изследвания е необходимо, за да може да се разчита на тези фигури.
Повишени нива на D-димер не е специфична, но ако концентрацията им е нормално, тя позволява да се създаде малка вероятност LE и елиминира напълно използването му, без техники за изобразяване. Ако здравето на бременни жени нивото на D-димер увеличение в сравнение с предходния анализ, той е заподозрян в белодробна емболия и изисква по-нататъшни изследвания.

методи за изследване на изображения

ехокардиография
Ехокардиографията е недостатъчно използвани при аварийни ситуации, въпреки че е най-бързият метод за диагностика при тези условия. Методът не е инвазивен и е свързано с излагане на радиация. Деснокамерна дисфункция се среща в около една трета от пациентите с остра белодробна емболия. Степента и тежестта на дилатация систолна дисфункция имат и терапевтично и прогностично значение и са най-важният фактор за прогнозиране на смъртността в болница. Ехокардиография обикновено е на разположение на персонала отделенията за спешна помощ и реанимация, кардиолози и акушери, които виждат пациента в състояние на шок и с последните мистериозни симптоми, както и значението на този метод ще се увеличи в преносими устройства ще бъдат част от рутинна практика.
Въпреки, че определението на дясната камера дисфункция не са достатъчно конкретни и няма значение при разглеждането на голяма част от населението на здрави бременни жени в популацията на проучване на пациенти в напреднала възраст с висока честота на съпътстващи заболявания, става много важно. Понякога ехокардиография разкрива кардиомиопатия, която не може да бъде заподозрян клинично, особено родово кардиомиопатия, съпроводено с висока степен на откриване на междукамерни кръвни съсиреци, които могат да причинят белодробен или системен емболизъм.
С други думи, необяснима удължаване на дясната камера на сърцето, което намалява своята функция и кръв през трикуспидалната клапа регургитация често са неочаквани находки при тези пациенти, които се оплакват от хрипове само малка преходна замаяност и слабост, и които нямат явна беда. Изпъкнала на интервентрикуларната преграда в лявата камера по време на диастола показва увеличение на размера на дясната камерна. Понякога в дясното предсърдие плаващ червей емболия, блъскане и бутане на трикуспидалната клапа, или разпространение в камера или в белодробната артерия. Когато трансторакалната ехокардиографски централни белодробни артерии не са видими, трябва трансезофагеална достъп.

ТЕЕ има такива предимства брилянтен трансторакалната ехокардиография като бързина на изпълнение, но не изисква подготовка или сътрудничество с рентгенолози. Той определя основната белодробната артерия, правото и проксималната част на лявата белодробна артерия и всякакви съсиреци или пълнене дефекти.

Компресиране венозна Doppler-ултрасонография
Загуба вени съответствие с компресия показва тромбоза. По време на компресия на увеличение на кръвния поток отсъства или е намалена. Това е основният диагностичен тест за ДВТ, тъй като не е инвазивен и е напълно безвреден за плода. Тестът е много чувствителен и специфичен за тромбоза на бедрената вена, но е ненадеждна в изолирана илиачната венозна тромбоза (преобладаващи по време на бременност) и ултразвук диагностика на изолирани подбедрицата венозна тромбоза изисква специални познания.

Приблизително половината от пациентите с белодробна емболия ехография показва никакви признаци на дълбока венозна тромбоза. Нормални резултати ултразвук не изключват ДВТ, но косвено показва откриването на PE. Въпреки това, през третото тримесечие в резултат на компресия на илиачните-феморалната вена бременната матка може да получи фалшиво положителен резултат.

Ехография в реално време
Можете да визуализирате общата феморалната вена и вена подколенен и да ги идентифицира в тромбите, съсиреци, докато ехогенетичността варира в зависимост от продължителността на тяхното съществуване. За ултразвук в реално време с помощта на стандартно оборудване, процедурата се извършва лесно, може да се извърши на няколко пъти и в комбинация с компресия. Този метод не открива изолиран илиачна венозна тромбоза.

За разлика венография
Този метод се прилага само в случаи с противоречиви доказателства ултразвук при пациенти с висока клинична вероятност на дълбока венозна тромбоза, но при липса на L Д. Той е рядко по време на бременност, но пък можете да въведете хепарин.

Белодробна вентилация и перфузия сканиране с помощта на (вентилация, перфузия сканиране)
Белодробна перфузия чрез сканиране
Това проучване показва най-LE на първо място. Това се извършва чрез инжектиране на технеций-99т (^99mТс), свързан към микроагрегати човешки албумин. Scan разпространение на радиоактивни етикета се извършва с помощта на гама-камера. радиационна доза, получена от плода е минимална. Ако не се установи промяна, PE е изключено по време на сканиране. За съжаление, ненормално резултатите от сканирането не може да се потвърди диагнозата, въпреки че неспецифични промени са по-рядко срещани при бременни пациенти, отколкото при пациенти на възраст възрастови групи. Големи перфузия дефекти с нормални рентгенографии са най-вероятно в резултат на белодробна емболия. По този начин необходимостта от белодробна вентилация проучване използване на сканиращ се елиминира. PIOPED оригиналната класификация беше ревизирана и опит да се създаде нов (PISAPED), с цел да се избегнат противоречиви резултати.
белодробна вентилация Проучване на сканиране
За тази употреба вдишване ksenona- 133 (133Xe) или криптон-81 тона (ите""Кр). Когато сканирането открива аномален белодробен перфузия и белодробна вентилация е вярна, това се счита, че е налице висока степен на вероятност от PE. Аномалии на вентилация и перфузия с подходящите промени, на рентгеновото вероятно причинени от инфекция. В аномалия, която може да разкрие белодробна изследването вентилация чрез сканиране, особено ако анализът се забави, - белодробна ателектаза тези сегменти, които са перфузирани артерии съдържащи емболия. Ателектаза се случи няколко дни след емболизация. Дозата на радиация е същата като в проучването на белия дроб перфузия с помощта на сканиране.

Изрази съмнения, че белодробна вентилация изследването чрез сканиране е ценен метод за тълкуване на данни за сканиране на проток от радиография на гърдите.

Спирала CT
След по-точни винтови CT скенери, популярност като основен метод на изследване за диагностициране на белодробна емболия увеличава. Предпочитание се дължи на факта, че проучването на белодробна вентилация и перфузия сканиране с помощта на все още дава много противоречиви резултати при разглеждането на възрастни пациенти с придружаващи заболявания, които често се намират "междинен риск от белодробна емболия." Тези резултати са особено вероятно да се случи, ако се открият аномалии на гърдите радиография. Грешки при изучаването на белодробна вентилация и перфузия сканиране с помощта на по-малко вероятно по време на разглеждането на млади пациенти и затова младите и здрави бременни жени.
Спирала КТ дава окончателно положително или отрицателно, но по-малко надеждно разкрие сегментна белодробна емболия от централната или собствен капитал. Следователно, отрицателен резултат на изследвания не могат да се изключат изолиран периферен subsegmental LE или да бъде причина за отхвърляне на антикоагулантна терапия.
Методът има два недостатъка: излагането на пациента и използването на контрастно, доза, която получава плодове. Когато спиралната КТ доза облъчване, по-ниска от сканирането вентилационната-перфузия, без неонатални хипотиреоидизъм съобщения.

Видео: Дълбока венозна тромбоза модерни диагностика лечение

Магнитен резонанс
Магнитен резонанс (ЯМР) с гадолиний в момента е в точност съответства на белодробна angiografii- допълнение MRI за оценка вентрикуларна функция. В този случай, че пациентът не е изложен на радиация, не се прилага радиоактивен разлика от всякакъв риск не е налице, но проверка не винаги е възможно да се приложат спешно и то не винаги е на разположение.
Заявление като CT и MRI може да бъде разширена, за да търсите ДВТ, но това няма никакъв смисъл, ако засеченият белодробна емболия. То не изисква нито CT или MRI ако DVT на долните крайници се открива с помощта на ултразвук.

ангиография светлина
Ангиография белите дробове по време на бременност е безопасна при внимателно екраниране на стомаха, но това рядко се посочи, освен когато тя е част от лечението на масивна белодробна емболия, застрашаваща живота. Методът се счита за златен стандарт, но е съпроводено с висока смъртност, което е 0.5%, е технически сложно и резултатите често е трудно да се тълкува, че въпреки доброто качество на изображението, тъй като там не винаги е близо квалифициран рентгенолог. Сигурност и точност на метода се е увеличил значително поради селективни инжекции, дигитални технологии и увеличението. При нормални резултати ангиография може да се дозира с антикоагулантна терапия.