Сърдечна хирургия и перкутанна интервенция по време на бременност

Въпреки това, поради хемодинамични промени, които се случват по време на бременност, други не по-рано се диагностицира състоянието mogut4 се появи или да се влошат бързо, дори и при пациенти, които преди това са се чувствали добре, и състоянието им е стабилно.

Показания за намеса

1. Влошаване на съществуващо сърдечно-съдови заболявания, които преди това не са били идентифицирани или подценява. Това се случва по-специално, когато аортната и митрална клапани. градиент на налягането през стеснените вентил по време на бременност може да увеличи значително поради увеличаване на сърдечния дебит. В резултат на това увеличаване на метаболизма при бременни жени ускоряване може да се появи на патологичния процес. Добре известно е, че (въпреки че, може би, не по-бързо от младите не са бременни възрастни) може да се появи бременна бързо kaltsifikaniya свински или говежди bioprosthesis. Внезапната разширяването на аортната корен при пациенти със синдром на Марфан е рядко, но когато има, е от голямо значение. Тези условия трябва да бъдат внимателно наблюдавани клинично и чрез ехокардиография, за да се избере най-оптималното време за интервенция.
2. Внезапни усложнения, животозастрашаващи, остър миокарден инфаркт, аортна дисекция, инфекциозен ендокардит, тромбоза изкуствени клапи или предсърдно миксома. В тези случаи е важно да не се отлага интервенция, поради риск за плода, свързано с условие на майката.

перкутанна интервенция

През последните 20 години, интервенционална кардиология се оформя като нов метод и ефективна алтернатива на хирургично лечение на определени сърдечни заболявания като стеноза на клапана и исхемична болест на сърцето. По този начин, ако заболяването може да се лекува с двата метода, трябва да изберете един перкутанна интервенция, тъй като тя носи по-малък риск за майката и плода. Липсата на знания за "истински" риска от експонацията и контраста за плода преувеличена и не може да бъде причината за избора на операцията.
Влиянието на радиацията върху плода зависи от дозата, за да бъдат получени от майката и гестационната възраст. Максималната доза, която може да се използва при бременни жени е 0.5 рад, но някои автори предполагат, че една доза от 10 Рад е безопасно. Ако получи радиационната доза от плода, повече от 25 радва да Ви препоръча избираем прекратяване на бременността, тъй като има голям риск от нежелани ефекти. Ефекти на радиация по време на бременност може да бъде разделен на три фази. Облъчването по време на преимплантационния период (0-9 дни) води до смърт на плода, а не ненормално нейното развитие. Този ефект може да бъде описан като "всичко или нищо". Честотата на спонтанните резорбция на ембриона през първите две седмици от бременността е около 25-50%, и се изчислява 25 рад доза, се увеличава с 0-1%. В периода на активен органогенезата (9-42 дни) излагане причинява тежки структурни аномалии. Дозата от 100 рада причини вродени аномалии с вероятност от 100%, докато скоростта на доза от 10 Rad увеличава аномалии 1% (без облъчване на честотата на който възлиза на 5-10%).
През втория и третия триместър на бременността риск, най-вече свързани с развитието на децата левкемия и други злокачествени заболявания. Около доза от 1 рад увеличава риска от рак в детска възраст в 2 пъти 100 000 доставки, в сравнение с наличните 6 случая на 100 000 рода. Въпреки че развитието на повечето органи е завършен през 9-12 седмица, мозъкът продължава да расте, и следователно остава чувствителна към радиация. В някои доклади се проследи връзката между излагането на радиация и нарушено психическо развитие и микроцефалия. Смята се, че в сърдечна катетеризация Средната кожата доза от 47 рада на изследване, средната облъчване на гръдния кош - 1.1 рад и незащитената корема - 0.15 рад. В пряка експозиция бременна корем-малко 20% от дозата достига до плода се дължи на отслабване на тъканите на радиация. Защита на бременна матка от пряка радиация, съкращаване на времето на флуороскопия и забавяне на процедурата, най-малко, преди завършване на органогенезата (> 12 седмици след последната менструация), за да сведе до минимум излагането на радиация. Рискът от ембрионален хипотиреоидизъм се дължи на използването на йод разлика се появява след 25 седмици на бременността, когато щитовидната жлеза става активен. Степента на риска варира в зависимост от размера на контраст, използван по време на процедурата.
Най-доброто време за перкутанни интервенции - четвъртия месец на бременността, когато органогенезата е пълна, на щитовидната жлеза на плода е все още активен, и размера на матката е все още малък, така че разстоянието между плода и гръдния кош повече от следващите няколко месеца.

Видео: Тюмен лекари, записани на новородено бебе от Ямал

Перкутанна балонна митралната valvotomiya

Митрална стеноза е почти винаги ревматична произход, е най-честата (90%) и значително патологията на сърдечните клапи по време на бременност, особено в развиващите се страни. По-голямата част от жените, страдащи, както и с умерени митрална симптомите влоши по време на втория или третия триместър на бременността. При тези жени със симптоми персистират, независимо от медикаменти, трябва да се мисли за перкутанна балонна митралната valvotomii (CHBMV) или пластмаса хирургическа / клапна протеза. По време на бременност рядко се налага отворена за смяна на митрална клапа или valvotomiya, и те са почти изчезнали от хирургичната практика, тъй като младите жени клапани са чувствителни, имат тежка калцификация и подходяща за перкутанна балонна valvotomii. Тази техника замества затворен хирургическа valvotomii, която се провежда с успех, тъй като 50-те години. 20. CHBMV тъй описваща нейното успешно тест Иноуе се състоя през 1984 г. по време на проучванията, включващи голям брой пациенти с митрална стеноза. Механизъм балон митралната valvotomii - комисурална spli-Тинг (разделяне комисура) - подобно на механизма на хирургическа valvotomii. Тази процедура дава добри резултати, особено при млади пациенти с nekaltsifitsirovannymi, тънки клапи без субвалвуларна сгъстяване или значително митрална регургитация. Разширяването на стенотична митрална отвор има незабавно подобрение на хемодинамиката.
Митрална градиент обикновено намалява с 33-50% от първоначалната стойност, и зоната на отваряне се удвоява. Както клин налягане в белодробните капиляри и налягането в белодробната артерия се веднага намалява до по-нататъшно намаляване на седмицата след valvoplastiki. Процедурата може да се придружава от усложнения, като например предсърдно перфорация поради transseptal пункция, сърдечна тампонада, аритмия, емболия, митрална регургитация и хипотония. Съгласно последните данни, смъртност е 0.5%. Най-честото усложнение - митрална регургитация. В публикувани доклади честотата му варира от 0 до 50%. Случаи на тежка регургитация neizvestno- това може да се случи само, когато структурата е повреден митралната клапа. Развитието или подобряването на митрална регургитация може да предскаже преди лечение, въз основа на наличието и тежестта на регургитация стеноза. При пациенти с гъвкав клапа регургитация се случва по-рядко. Значителна честота на предсърдно септален дефект поради дилатация на дялове варира от 5 до 20% и все още няма хемодинамични стойности за пациентите. На дългосрочните последици от такова разкарвам не е известна, но най-вероятно предсърдно септален дефект е затворен за 24 часа.
От 1988 г. перкутанна балонна митралната valvotomiya е проведено от 250 бременни жени. При жени с тежка митрална стеноза настъпили хемодинамично и клинично подобрение с намаляване на градиента в митралната отвор 21-5 мм живачен стълб. Чл. и повишаване на нейната площ от 0.9 до 2.1 cm2. Сериозните усложнения за майката не са били две фетуси са загинали. Честота митрална регургитация е нисък и неговата степен в повечето случаи на леки или умерени.

Надуване на балона обикновено причинява преходно хипотония жена и преходно намаляване на сърдечната честота на плода. И двата параметъра се връщат към първоначалните им номера в рамките на няколко секунди, с което сериозно фетален дистрес които не са маркирани. По време на балон митралната valvotomii трябва да се позиционира на пациента по гръб. Това може да причини хипотония, която може да бъде намалена чрез интравенозно приложение на течности. В легнало положение матката на бременни притиска тазовите съдове, които могат да попречат на катетъра. Флуороскопия време на процедурата носи риск от излагане на плода (както е обсъдено по-горе). При бременни пациенти процедурата се извършва с помощта на един, така и на два цилиндъра. В момента лечение с едно зареждане на резервоара е намалил флуороскопия време. За да се намали излагането на радиация по време на chres-кожни балон valvotomii трансезофагеалната ехография може да се използва, или дори само една трансторакалната ехография (когато това е възможно да се получи добро прозорец ехо в легнало пациента).
Понастоящем пациенти с тежка митрална стеноза, свързани с функционален клас III-IV NYHA и благоприятно анатомична структура са най-добрите кандидати за перкутанно valvotomii. При пациенти с асимптоматична митрална стеноза на риска от смърт по време на бременност и по време на раждането е ниска. Въпреки това, може да се очаква влошаване на хемодинамиката, и в този случай може да се наложи спешно valvotomiya. А просто "правило" е увеличение с един NYHA функционален клас на всеки етап от бременността. В такива случаи трябва да осигури профилактично перкутанна valvotomiyu с това, че ако има задоволителна индикатор ехокардиография (< 8). Показания для баллонной митральной вальвотомии не следует расширять из-за беременности. В случаях, когда эхокардиографический показатель > 8, нужно проводить хирургическую операцию.
Балон митралната valvotomiya при бременни пациентки е технически сложна процедура, която трябва да се извърши бързо екип от специалисти. Тъй като в бъдеще може да се наложи спешна операция, CHBMV трябва да се извършва само в специализирани центрове, които имат опит в такива процедури и има оперативен отдел на сърдечна операция.

Перкутанна балонна аортна valvotomiya

Тежка стеноза на аортната клапа при бременни жени е рядкост, тъй като и двете вродена форма bikuspidalnye-често се срещат при мъжете, а кожата или по хирургически valvotomiyu правят едно дете или при зачеване. По време на бременност, в резултат на увеличението на сърдечния дебит може да се удвои transvalvular градиент и развиват клинично влошаване. Интервенцията се показва само в тежка стеноза на аортната клапа, а една ехокардиография не е достатъчно, за да се вземе решение за начина на лечение.
Перкутанна балонна аортна valvotomiya е процедура, при която определя и надуе един или повече балони. Цел - намаляване стеноза, вероятно чрез разделяне на кондензираните Комисурите или разрушават калциеви отлагания в летвите или проходни отвори разтягане. Ранните промени след успешни valvotomii включват умерен спад градиент transvalvular налягане и често драматично подобрение. Въпреки това, зоната за откриване на процедурата, след като рядко надхвърля 1.0 cm2. Литературата описва 9 случая на успешното балон аортна valvotomii при бременни жени, придружени от значително намаляване на наклона, който помогна да се запази бременността. Тъй като е само палиативни процедура, която позволява смяна на клапата отложи до след раждането, това е целта, особено в случай на гъста аортна клапа калцификация, леко да се увеличи площта на отваряне, за да се избегне аортна недостатъчност. Препоръчително е, че размерът на контейнера се отнася до размера на отвора е 1: 1. Най-често използваната техника - ретроградна подход (артериална), въпреки че е описано и antegrade подход (венозна). Когато значителна аортна регургитация, и по-тежка калцификация на клапаните, хирургия е алтернативна възможност, както кардиопулмонарен байпас кръв носи риск от майчина смърт (1.5%) и ембрионален (9.5%).

Видео: Издаване на 31 август 2016 г.

Патологията на коронарните съдове

Остър миокарден инфаркт (ОМИ) по време на бременност е рядко (1 на 20 000-30 000 раждания) - нивото на смъртността е 21-37%, според по-ранни изследвания, а 7% - според най-новите данни. Ако сегашната тенденция, поне в западните страни, отложи детеродна за по-късна дата и продължават да пушат, да се използва кокаин и под стрес може да се очаква да се увеличи на честотата на МВР по време на бременност. Най-често, инфаркт на миокарда настъпва през третия триместър на бременността, раждането и следродовия период. Той е забелязал, че сърдечен удар се случва по-често при многоплодна бременност, и често се отразява на предната стена. Фактори AMI Ryoko в млади жени обикновено е следната: нарушение на коронарната циркулация в историята на семейството, фамилна хиперлипопротеинемия, ниски нива на липопротеин с висока плътност (HDL) холестерол, високи нива на LDL плътност (LDL), или комбинация от двете, захарен диабет, тютюнопушене и предишния орални контрацептиви. Най-вероятните механизми, които допринасят за развитието на остър миокарден инфаркт, - стратификация, атеросклероза, тромбоза и вазоспазъм.
Други възможни причини - е парадоксално емболия емболия от венозната система (добре известно, че по време на бременност венозна тромбоза увеличава честотата 4-пъти) в пациенти с отворен форамен овале а. Има няколко публикации на спонтанен коронарна артерия дисекция по време на бременност и раждане. Повече от две трети от случаите се срещат в следродовия период, обикновено в рамките на първите 2 седмици след раждането. Установено е, че спонтанно коронарна артерия дисекция се комбинира с многоплодна бременност и старост. Промени в артериалните стени (пролиферация на гладкомускулни клетки, синтез разстройство колаген, промяна на съдържанието на протеини и киселинни мукополизахариди в средната черупката) под влияние на хормони е в основата на патогенезата на аортна дисекция и коронарните артерии.
Повишен риск от тромбоза по време на бременност е резултат от дълбоки промени в системата на кръвосъсирването и фибринолизата. Нарастващ брой прокоагулантни фактори като фактор на фон Вилебранд, и фактори VIII и V, и фибриноген заедно с придобита резистентност към ендогенни антикоагуланти (Активиран протеин С) и намаляване на концентрацията на протеин S - кофактор протеин S. Тези промени са придружени от фибринолиза чрез увеличаване на активността на инхибитори 1 2 и активатор plazminogena- последната се формира в плацентата. Тези промени представляват един вид "обучение" на тялото за хемостаза по време на раждане.
Директен коронарография се препоръчва като първа стъпка при пациенти с остър миокарден инфаркт, което дава възможност на правилната диагноза и да предпише лечение. На първо място, перкутанна балонна ангиопластика и в наши дни е лечение на избор във всички случаи на остра оклузия на коронарната артерия на по време на бременност. са необходими аспирин и хепарин по време на процедурата. В случай на масивна коронарна тромбоза и животозастрашаващи условия, използването на интракоронарно тромболитична терапия или инхибитори на гликопротеин IIb / IIIa рецептора трябва да се разглежда като допълнително лечение, дори ако е налице само ограничен данни. Перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика с стентиране е методът на избор в сноп един кораб. В случай на стратификация на лявата коронарна артерия и е необходимо участието на няколко кораба, за да се осигури коронарен байпас, дори и ако е възможно да се извършат съвместно коронарен стент безопасно. Най-важният момент при млади бременни жени с остър миокарден инфаркт - за да се избегне забавянето на лечението. Rapid необратимо увреждане на миокарда при тези пациенти е в резултат на липса на преди исхемия. Нуждата от незабавна доставка в отдела по кардиология, където можете да направите необходимите интервенции.

Интервенция в белодробната артерия и неговите клапани

Както проучвания показват, обструкция на изходния тракт на дясната камера на лека, умерена или умерено тежка понася много добре по време на бременност: смъртта не са били, и усложнения възникнали рядко. Въпреки това, в тежка стеноза на белодробна клапа, която по различни причини не са били третирани като дете, и дори при умерено изразена, но в нарушение на дясната камера, или наличие на симптоми функции може да изискват перкутанна балонна валвулопластика по време на бременност. Показано е, че перкутанна балон белодробна valvotomiya разединяването с ко-MO клапан е безопасен и ефективен, и смъртността и усложнения, които са свързани с процедурата е минимален. Литературата описва 4 случаи на успешна перкутанна балонна ангиопластика белодробна при бременни жени. Във всички тези случаи градиента на клапан намалява два пъти, а бременността протича без усложнения по-нататък. Както и в отсъствието на бременността, по време на интервенцията може да има аритмия и преходно блок десен бедрен блок. Възникнал след процедурата, не-тежка белодробна регургитация става клиничен проблем, а като дете, не се нуждае от хирургическа намеса.
Необходимостта от разширяване белодробната артерия по време на бременност не е изключение. Прекарахме стентиране дясната белодробна артерия от 38-годишната бременна жена с стеноза на кораба в мястото на старата шънт Waterston. Стеноза е умерена с градиент от 40 mm Hg. Чл., Но жената била бременна с близнаци, която включва укрепване на натоварването на дясната камера, а тя развива сърдечна недостатъчност. Перкутанна интервенция бе извършена в осмия месец на бременността, така че раждането мина без усложнения.

Видео: клапа на пациента - не е порок

Перкутанна интервенция в Цианотичните дефекти

Цианоза по време на бременност е опасно състояние, както за майката, така и за плода, така че корекция на основното заболяване или поне намаляване на степента на цианоза се дължи на бременност. Някои интервенции могат да се извършват с повишено внимание, дори и по време на бременност, за да се подобри резултата. По време на бременността, че е безопасно да извършат и други процедури, като например бронхиална артерия емболизация в масивна gemoftize или затваряне на шънт.

операция
Авторите на по-ранни публикации са отбелязали, че рискът от смърт за бременни жени е по-висок, отколкото при не-бременна, и скорост на феталната смъртност е 20-30%. В момента, когато е отворена сърдечна операция, рискът за бременни жени е по-висок, отколкото при не-бременна (ако операцията не се извършва като спешни случаи, тъй като рискът зависи от състоянието на пациента), и варира в зависимост от различни източници, от 0 до 1,5 %. Фетален смъртност на 9-15%, което е отчасти в резултат на не-импулсна кръвен поток и хипотония, свързана с кардио-белодробна шунт, което може да засегне плацентарната циркулация. Освен това, всички сърдечна операция трябва да се извършва при пълно антикоагулация с хепарин, което не прониква през плацентата към плода, но може да доведе до отлепване на плацентата, поради retroplatsentarnoy кървене. В допълнение, тромбоцитни агрегати причиняват microemboli и риск за плода се увеличава с по-дълъг байпас.
На последно място, много от рисковете за плода, са свързани със състоянието на майката преди и в края на операцията: честотата на сърдечния му ритъм, кръвното налягане, сърдечния дебит и оксигенация, тъй като всичко това се отразява на утробата-перфузията на плацентата и фетуса безопасността. Важно е, че жената е бил отведен в операционната зала в добро състояние и не е твърде късно. Анестезиологът трябва да се опита да се намали индуцирането и стабилизиране на колебания в сърдечната честота и кръвното налягане, което може да се появи по време на интубацията. Кардиопулмонална байпас трябва да се извършва при висока скорост и висока циркулация налягане при нормални температури (хипотермия понижено плацентата притока на кръв и може да причини брадикардия и вътрематочна смърт на плода) и индекс перфузия 3.0 с възможно по-кратко време затягащия.
е необходим постоянен наблюдение на плода по време на индукцията на анестезията, по време на и след операцията. Фетален дистрес виждал забавя сърцебиенето. Ако това се случи, то е необходимо да се предприемат спешни мерки, за да се увеличи притока на кръв към плода по-добре.
Поради всички тези проблеми, описани по-горе е най-добрият избор раждане с цезарово сечение преди операцията кръвообращение, ако плода е жизнеспособен и имаше достатъчно време, за белия дроб му съзряване (за гестационната възраст > 28-30 седмици). Ако плодът не е жизнеспособен, най-добре е да се извърши операцията в началото на второто тримесечие, тъй като може да се случи спонтанен аборт в първия триместър и третия триместър - преждевременно раждане. Обикновено, когато заместник клапани е възможно да се отложи операцията до средата на тримесечие, при условие, с почивка на легло и медицинско лечение, тъй като на хемодинамиката зареждане е по-важно в първите няколко месеца от бременността.
В днешно време, когато може заместник вентил, по-специално поради внезапното разкъсване или дегенерация на bioprostheses или образуването на кръвни съсиреци в механичните клапани възникне необходимост за спешна операция. Когато тромба има клапан или в лявото предсърдие или камера може да се осъществи тромболиза. Но ако по дяволите е твърде голям, има риск от емболия, и се смята, че нейното хирургично отстраняване безопасно.
Поради риска от аортна дисекация по време на бременност е от особен интерес е синдром на Марфан. преди 25 години, въз основа на различни публикации на този риск се оценява като 50%, но по-късно въз основа на изследването на две групи пациенти, и две проспективни проучвания прогноза е променила: сега рискът е 2-8%, което съответства на рисковата група на бездетни жени на същата възраст , В допълнение, той е показал, че в основата на аортата, с малки изключения, се разширява по време на бременност не е повече от извън бременността. Рискът от аортна дисекция увеличава, когато диаметърът на корен надвишава 45 mm. С този диаметър аортна пациент трябва да бъдат наблюдавани отблизо с месечен ехокардиография. Синдром на Марфан трябва да се вземе под внимание и рискови фактори като например случаи на аортна дисекация в семейството, липса на митралната или аортната клапа, възраст, бременните жени, наличието на хипертония и многоплодна бременност. Интервенция трябва да се планира само в случай на рязко увеличаване на диаметъра на аортна корена на 5-10 мм. Аортна дисекация по време на бременност може да се случи не само с синдром на Марфан, но също и при пациенти с не-експлоатирани коарктация на аортата или недиагностицирани, или с остатъчен градиент след операция, когато bikuspidalnom аортна клапа, както и при млади жени без видима предходните заболявания.
Аортна дисекация нужда да се подозира, когато силна болка в гърдите, новосъздадения аортна регургитация или болка разпространява и към гърба, корема или в яма илиачната. След потвърждаване на диагнозата чрез ТЕЕ, когато типовото пакет А нужда от спешна подмяна на аортната корен. През периода 1983-2002 GG. две престижни медицински центрове са експлоатирани на 40 бременни жени: скорост майчината смъртност през последните 7 години (оперирани 20 жени) е нула, и скоростта на скоростта на феталната смъртност, са паднали 50-10%. Когато аортна дисекция отсъствие на хипотермия възпрепятства отворен дисталния ремонт на аортата, което се предпочита. Един добър компромис е да се използва antegrade церебрална перфузия за защита на мозъка и умерена хипотермия (28 ° С), както е описано Bachet и Guimet. След 30 седмици на бременността сърдечна операция се извършва веднага след цезарово сечение, което изглежда най-подходящ избор за да спаси живота на майката и детето: кръвообращение може да се извърши едновременно с цезарово сечение (с бедрената или аксиларна канюла). Пациенти с аортна дисекция на тип В се препоръчва консервативно лечение (залежаване, и (3-блокери). Въпреки това, висока честота на смърт на плода, вероятно поради частично запушване на вътрешните илиачна артерия или маточни артерии, което намалява плацентарна кръв. Усложнения на аортна дисекция тип В, ​​например, счупване или влошаване на перфузия, изискват незабавно хирургическа намеса или създаване ендопротеза.