Лечение на проникваща коремни рани

Подготовка на ранените в стомаха при операцията, в общи линии намалява до отстраняването на него от шок (мир, топлина, преливане на кръв) - ако това, след като всички манипулации, час и половина ранени не излезе от шока, но тъй като травмата не след дълго, това ще бъде грешка веднага го запишат в категорията на неизползваеми: някои от тези наранявания със сигурност ще бъде обект на хирургично лечение (за предпочитане под местна упойка), тъй като някои от тях са доста малко, в която има вътрешен кръвоизлив.

Отхвърлянето на действието на тези наранявания, хирурзи правят тежка грешка обречен на почти сигурна смърт от тези, които, може би, би могло да спаси операцията. Диагноза от тези случаи зареждане може да бъде улеснено производство повторно определяне на хемоглобин в кръвта: нарастващата понижаване на хемоглобина е по-обективен и убедителен показател за наличието на продължаващата кървене отколкото само влошаване на импулса данни, които, между другото, може да зависи от много фактори (шок, интоксикация, сърдечна недостатъчност и др. п.).

Пречка за работа служи само изключително тежко състояние, ранени с голям период от време от момента на нараняване (повече от 24 часа), които обикновено не се прехвърлят към ранения операцията.&emsp-

Операциите не са показани и в случаите, когато през същия този период от време (повече от 24 часа след раняването) се ранени в сравнително добро състояние, без никакви признаци на нарастващо перитонит. В такава ситуация, най-подходящ е "изчакване на с нож в ръката си," - .. Т.е. устойчиви консервативно лечение (като се използват такива), но с постоянна готовност да се намеси хирург там са усложнения, изискващи оперативно лечение.

Общи правила, изискващи хирургическа намеса в рани на корема, красиво представени в учебници по военна операция, по-специално, Минесота Ahugina, както и да ги ние няма да спрем.

Обръщам се към техниката на операция за проникване коремна травма.

Коремът обикновено разкрива голям разрез в средната линия.

Main, на която се сближат всички автори - е максималната операцията консерватизъм.

Винаги е по-добре да се направи зашиване повече в сферата на малките или дебелите черва дупките от прибягват до тяхната резекция. Не се нередно да си припомним, че дори големи надлъжни дефекти на червата или на противоположната страна от страничната bryzhzheyki не представляват пълна резекция на дебелото черво. В такива случаи трябва да се опитате да направите клин резекция на червата, като запазват bryzhzheechnuyu част с bryzhzheykoy и шият дефект в напречна посока оста на дебелото черво. Следоперативният хода с такива интервенции значително по-гладко, отколкото след пълно отстраняване. Въпреки това, когато последната е неизбежно, по-добре е да се направи един голям резекция от две малки.

Когато рани паренхимни органи - дефект в черния дроб и обвивка на червата включите ushivaetsya- всяко значимо прекъсване на далака, наложило неговото отстраняване, за да се избегне повторен, обикновено правен, кървене.

Като правило, всички манипулации с операции в коремната кухина трябва да са нежни и внимателни хемостаза. Разположен в коремната кухина на кръвта трябва да бъдат напълно отстранени чрез леко изсушаване марля. Премахване на течното съдържание на коремната кухина се постига най-добре с помощта на аспиратор, който, между другото, не е в инструмент определя МСП и БКП.

Затова приветствам инициативата на д-р Kolodkina, че ние се проектиран такова устройство с изваждането от кутията за амуниции. Но ми се струва, че във военно отношение е по-добре да няма ток електрическа енергия, а от ръката на устройството. Значимостта на такива аспиратор е огромна.

Въпросът за използването на сулфонамидите, в операции за проникване коремни рани беше нашият обект на специално проучване (вж. Член подполковник м / сек А. Гуревич и др. В "Известия на първото заседание на хирурзи на Волхов фронт").

Впечатлението, че операциите в коремната кухина се опръсква 10-15 грама streptotsida точно преди затварянето на приложението напълно себе си оправдани от гледна точка на незабавни резултати. Ще подчертая, че е необходимо да се пръска streptocid тънък слой (за тази цел е възможно да се използват различни видове инсуфлатор), но не може да излее своята голяма маса на едно място, тъй като тя не е толкова безразличен към тъканите. Ние се случи, за да видите на аутопсията, че в непосредствена близост до струпвания streptotsida черво серозна покривка понякога в състояние на некроза, и имаше голям брой сраствания в кръга. В тази връзка трябва хипотеза, че значителен брой случаи на постоперативни прегради могат да бъдат доставени във връзка не само с несъвършен отстраняване на коремната кръв кухина и изтеклите чревни съдържанието, но и с увреждане на серозни корица черва, което се случва под влияние въвежда в сулфа лекарства перитонеалната кухина.

Ние често се задава въпросът дали да се затвори корема здраво или да го използвате тампони, източване.

Не може да има стандарт.

Ако цялата операция мина гладко, ако случаят коремни рани пресни, вътрешностите всички зашива, хемостаза щателен и кръв от коремната кухина се отстранява, свободната коремната кухина е установено голямо количество чревни съдържание, а след това, в този случай, операцията трябва да се извърши в кух шев коремната кухина.

Ако, обаче, тъй като вредата за хирургия извървя дълъг период от време и ако има значителни щети на дебелото черво, особено в областта на сляпото черво, възходяща огъня надолу своите отдели, а след това ранен ние сме склонни да предпочитат да завърши операцията с тампони.

Ние не препоръчваме да се изходи подложки чрез секцията за работа (средната линия), с помощта на допълнителен на страничната повърхност на корема (като Mac-Burneevskogo) възможно най-близо до мястото на най-голямото унищожаване на органите на коремната кухина. Понякога е подходящо да се използва за тази цел, вход или изход panevym дупка.

два или три тънки ленти от марля да се добавят вместо един голям. Препоръчваме добре намокрена тампони Вишневски мехлем и след това леко ги натиснете. Тези тампони не се подуват и следователно имат отлични отводнителни имоти за дълго време остава бактерициден (без да стане заразени чужди тела) и не причиняват декубитални рани по стените на червата.

Струва ни се, че възраженията срещу употребата на тампони в тези условия и в системата, които предлагаме, за да ги използват - не е добре обоснована. тези възражения се свеждат до две точки:

1. В края на стегната коремна перитонеума е по-лесно да се справят с инфекцията.

2. Около тампона образува отлагане на фибрин, и той вече не е равно на изтичане на коремната кухина.

И двете са верни.

Но ако ние следваме нашата ранени с тампони, че е лесно да се види как в първия ден след операцията, всички превръзка се намокри гнойно, често силно миришещи течност. Това доказва, че в първите часове след операцията, особено важен за ранени, много от токсините, вместо да суче и да попадне в кръвта, се показва в превръзка.

На следващия ден, в действителност, превръзката е почти суха, защото в резултат на образуване на фиброзни наслагване подложки в коремната кухина са изолирани. По това време, цялата коремната кухина след разграничаване тампон е по същество същите условия, както първоначално затворен плътно.

По този начин, тампон-канала "активно работи" само за няколко часа, но от време на време, което е особено важно в живота на ранените: по-тежки случаи, докато ексудат има течна консистенция и дава възможност за отводняване, перитонеума все още е доста кратко от това къде infektsiey- тя се справи с него и източване става излишен, а след това да се промени и характера на ексудат, - той става фибринозен и изолати дренаж. Ако се вгледаме в кривата на смърт след операция, ние виждаме двете й шипа: един съответства на първите два дни след операция (шок, отравяне), а другият - за период от 4-6 дни (смърт от перитонит). В тези случаи ние използваме дренаж марля, напоени с масло балсамов емулсия, ние считаме, че е подходящо и полезно. Ние се подчертае, че импрегнирани с мехлем, не сухо, като суха марля, абсорбира гной, се превръща в източник на токсичност и дразнене на перитонеума.

Говорейки за усложненията, искам да кажа тук, за следоперативния eventeratsii.

За неговата превенция е от голямо значение грижи за затваряне на първия слой на коремната стена - перитонеума и фасции. Често шевове е много лесно, но понякога, дори и в пълната релаксация на мускулите, поради силното подуване на червата може да бъде трудно да го направят. И тогава можем да видим как хирург конци, твърд обвързването на всеки от тях поотделно, и в която нишка сълза и тъкан.

Тук можете да зададете по едно време, което го прави лесно и просто да се зашие в коремната стена.

Вземете широка марля кърпа, сгъната на две sloya- го покри всички изпъкнали от вътрешната част на коремната кухина. Ръбовете на марля е два до три сантиметра под заразява коремен разрез ръб, след първия ред на шевове прилага чрез перитонеума и фасцията, през раната, без да ги завързване. Хирургът след това започва да затегнете първо горния шев. По това време, асистентът пресича част от другите нишки, като по този начин намаляване на ръбовете на раната (вж. Фиг. 1).

Както затваряне марля тъкан постепенно се простира хирургичната рана. Всичко това позволява да се извършва, за да лесно да се справят с най-сложните случаи.

Кожата имаме, като правило, шиене, то вмъкване по цялата дължина на раната тънка ивица от марля, напоена силно ни мехлем, който се отстранява при 5-6 дни.

Ние лично винаги правя и препоръчвам същото и на другите. Доктор Škłoŭ събраните материали на постоперативен eventeratsiyam и показа, че в nezashitoy eventeratsiya кожата се срещна в 16% от случаите се експлоатират, а когато пришита кожа - само в 3,4% от случаите. Цифрите говорят сами за себе си.

Обръщаме внимание на факта, че ранените работи в продължение проникваща рани на корема, на пришити разреза в никакъв случай не трябва да се направи стикер. Така че трябва да превърже ранения корема широк бинта - и не само непосредствено след операцията, но най-вече по време на евакуацията. Понякога се чудя, когато опитен хирург чрез премахване на 8-ия ден на шевовете, а след това се евакуират ранените от такъв малък стикер на МСП на 20-30 км по неравен път към следващия етап на евакуацията. Резултатът е множество усложнения.

Това е още по-изненадващо, като се има предвид, че дори и в старите дни руски кочияши знаеше, плътно се завързват му стомашни широки колани, те се предпазват от прекомерни вибрации.

Обръщам се към важния въпрос за избора на метод за анестезия и продължителността на операцията. 

Няма абсолютно честна гледна точка, че операцията в проникваща коремни рани трябва да се направи в най-кратки srok- средно около час и половина. Ако операцията се забави за дълго време, ранените, обикновено умира. Без да се оспорва фактът, че в това си качество, ние сме уверени, че в повечето от тези случаи, ранени няма да умре толкова много от операцията, но от обща анестезия. Ето, че изглежда уместно да се напомни, отраженията на един голям френски Хирургът, който е написал: "Когато работите в обща анестезия, тя винаги е на масата, които имате двама пациенти: човек, който е дошъл при вас с болестта, за която правите operatsiyu-, а втората, която ви Той направи самият болен, като му даде упойка. " По наше мнение, "втората пациента" с проникваща травма в корема може да донесе на хирурга по-често, отколкото на "първия". Това е още по-вероятно, че операциите, извършвани под местна упойка гледане, ние бяхме в състояние да гарантира, че операциите, продължило дори и за 2-2½- часа често дават благоприятен изход.

По този начин, един от най-важните фактори за намаляване на процента на постоперативна смъртност в ранените с проникваща коремни наранявания, е правилният избор на метод на анестезия.

Най-добрият метод на анестезия в проникващи рани на корема, ние вярваме, че местната инфилтрационна анестезия по начин на пълзящи инфилтрация.

Авторът лично е направил около 200 операции в проникваща коремни рани само с местна упойка, той никога не е бил принуден да прибегне до обща анестезия, защото анестезия винаги е бил polnoy- следоперативна смъртност не е по-висока от 38%.

Възражения срещу използването на локална анестезия във военни операции в района, когато стомахът е много. Ние сме на тях няма да спре. Достатъчно е да се каже, че единствената реална пречка за използването на такива анестезия в предната част е неспособността на лекарите да го направя. Ние не знаем на хирурга, който преди това са се научили да произвеждат локална анестезия за коремна операция и които след това ще се управлява чрез всякакъв друг вид анестезия. Разбира се, ако хирургът не е в състояние да направи локална анестезия, той е длъжен да извърши операцията с помощта на обща анестезия, най-добре е от съществено значение. По този начин той ще донесе облекчение на ранения, и няма да се правят компромиси нашия метод. 

Ние няма да се спирам тук на метода на локална анестезия с процеса на пълзящи инфилтрация в проникващи рани на корема, както е посочено в раздела за местна упойка.

Струва ни се, че операцията в проникващи рани на корема за хирург запознат с коремна операция мирно време, не би трябвало да представлява някакви трудности. Изключение може да бъде комбинирана вреда на гърдите и корема с рана към диафрагмата, коремната кухина и ретроперитонеална пространство (бъбреците, пикочния мехур, дебелото черво отдел extraperitoneal), както и в случай на наранявания на eventeratsiey.

Позволяваме си да направи някои коментари по този раздел. Хората често питат: "Какво става, ако се комбинира нараняване на гърдите и корема? Къде да започне работа: дали с гърдите или корема пневмоторакс.

Изглежда, че в случаите, когато има отворен пневмоторакс, операцията трябва да започва с неговото закриване. Това повдига на втория въпрос - къде по-добре да се зашие на диафрагмата. Няма съмнение, че бримките на дефекта в диафрагмата-лесно от коремната кухина, с изключение на случаите, когато дефектът е разположен в близост до страничната повърхност на гърдите и пневмоторакс разликата рана.

Това е особено необходимо да се вземат под внимание по отношение на дясната половина на диафрагмата, където достъп до него от страна на корема е блокирана от черния дроб. Припомнете си, че тук в лявата половина на черния дроб могат да бъдат напълно мобилизирани за достъп до диафрагмата от коремната кухина през разреза на лявата коронарна сухожилие черния дроб.

Шевовете на диафрагмата трябва да се прилагат много внимателно. Останалата част от операцията се извършва както обикновено, в зависимост от разрушаването на размерите на коремната кухина. Тези наранявания са обикновено следоперативния период е много тежък, и те се нуждаят от особено добър следоперативен грижи.

Често можете да се срещнете с комбинирана травма на корема и унищожаването на бъбреците. Тук трябва да се има предвид, че бъбрекът по този начин по принцип следва да бъдат отстранени от коремната кухина. Париетален перитонеум трябва да бъде, доколкото е възможно, като се зашива и бъбречна легло в ретроперитонеалното пространство трябва да се източи от страната. Ние препоръчваме да се отцеди марля, напоена с мехлема. За тази цел, преди омрежаване перитонеума при бъбречно counteropening прави легло и въвежда в нея (от стомаха) с нашия мехлем тампон, който се извежда през отвора направен в долната част на гърба.

По време на хирургическата си дейност ние не разполагат с време, за да направи такива операции, повечето от които завършиха щастливо.

Ние нямаме стомана се спирам на него, ако СИ случай, свидетел, който ние се случи да бъде не толкова отдавна.

В операционната зала на МСП да функционира на проникваща рана в областта на корема. До мен на втория маса се проведе още една операция за огнестрелна рана тънки черва и бъбреци, придружен от голяма ретроперитонеален хематом. Бъбреци самата е разделен почти на половина, и се управлява от хирурга ме помоли за съвет как да го направя. Махни се от мен съгласие за отстраняване на бъбрек, той го кани да помогне на уролога, доцент по една от болниците в столицата. Да бъдеш сигурен, че съдбата на ранените, отидох на работа с неговата. След като се дипломира, аз отидох на съседната маса, и за своя изненада видя, че "уролог" и "хирург" бяха заети с премахването на бъбрек от вече произвежда втори, странично, среза. Когато попитах защо не произвеждат бъбречна отстранен от коремната кухина, имам този отговор: "Следователно, професорът, това е по-удобно да се премахне. И все пак трябва да се отцеди ретроперитонеален пространство затова решихме да направим, както е прието. " А това, че вместо с една операция, ранените са да се премести две, очевидно, помисли си никой!

Често има също са съчетани травми на корема и пикочния мехур. Тук е необходимо, ако е възможно, затваряне на дефект в стената на пикочния puzyrya- внимателно шият перитонеума покриващ пикочния мехур и след това, след завършване на операцията в коремната кухина, и го затваря плътно, поставена върху пикочния мехур надпубисна фистула.

Бихме искали да се препоръча в случаи на наранявания на задната стена на пикочния мехур и в района на триъгълника (представляващи най-големите трудности, за да затворите дефект в смисъл на достъп до нея) да се ограничи до военен окръг наслагване подстомашна фистула, след като е направено с пръст тунели в тъканта, от двете страни на пикочния мехур в savum Retzii и вмъкване на марля канализацията, напоена ни мехлем емулсия.

В това състояние, ранените е преносима и може да бъде евакуиран на сцената, където той ще направим квалифициран урологични изследвания и оперативно ръководство. Тази техника на няколко пъти аз и моите другари спасени в случаите на значително разрушаване на основата на пикочния мехур (веднъж дори ако са придружени от откъсване на уретера, ни недиагностицирани на operatsii- когато такава намеса не е допусната пикочния инфилтрация и ранени пристигна на следващия етап в добро състояние, подчертавайки урина през дренажната тръба и през тампона оформя около външната страна на пикочния мехур, незадържане на фистула).

Това не означава, че ние по никакъв начин, кампания за, а не да се зашие раните на пикочния мехур. Къде да го направите е възможно, без да има голяма допълнителна вреда, е необходимо да се направи.

Позовавайки рани на дебелото черво, трябва да се отбележи, че са изпълнени трудности за хирургическа намеса, най-вече, дефекти, който се намира в департамент ретроперитонеален възходящ и низходящ дебелото черво, както и в долната част на ректума.

Обикновено в това място има входящ отвор или изходен отвор на раняването на снаряд. Необходимо е да се намали значително раната, така че да се изложи на повърхността на пострадалото ретроперитонеален дебелото черво за много по-дълго, отколкото самият дефект. След това, на самия дефект в червата трябва да бъдат затворени два пъти подред шев (на първо място - хирургически конци, а вторият - коприна). След това трябва да се направи внимателна ексцизия унищожени тъкан на коремната стена и надежден процес хемостаза всички раната повърхност (включително ретроперитонеален цялата голата част на чревната стена в областта за шев и в неговата периферия) 96º- алкохол в продължение на две или три минути zatamponirovav рана напоена с алкохол marley- и накрая, няколко шева на известно разстояние от червата на мускулите на червата да се определи, както е показано на фигурата (виж. фиг. 2).

След това цялата рана кухина включване марля, напоена с тежко мехлем Vishnevsky. От третия ден, тампони навлажнено с алкохол, и в интервалите между спринцовка инжектирани определено количество ни мехлем. Това се прави до тогава, докато най-накрая, на 7-9 ден тампони не си отиде от само себе си без никакви усилия. Цялата повърхност рана от този път, покрит с сочни гранулати, които в някои случаи вече затворен kishku- последващо увреждане на мускулите води до пълно възстановяване. Раната след отстраняване на първия тампонът се промива с водороден пероксид внимателно се суши, и повторно напълнена с мехлем включване, марля.

В някои случаи, гранулиране, не е време, за да растат в червата, а шевовете са нарязани. Може да има фекален фистула, която се провежда по същия начин, с мехлема той tamponami-, като правило, след това затвори без допълнителна операция е.

Рани сигмоидна и ректума в горните секции се експлоатират по принцип (зашиване дефект или резекция). 

Наранявания на долната ректума по границата си с ретроперитонеален част винаги представят големи трудности за хирургическа намеса. Има най-добре веднага прилага фекална фистула на сигма и след коремна закриване, често откриване на отвор в червата от раздела за чатала, ако е необходимо, като по този начин премахване на опашната кост. Отворът в червата зашива двойно-ред шев, раната се третира с алкохол и свободно включване с марля, напоена в нашата мехлем. Това е особено необходимо внимателно да се отцеди тазовата тъкан. В ниско разположени страна и рани ректума понякога не може да се отстрани опашната кост, като достъп посредством паралелни стени на червата дъгообразни разрези.

Vishnevsky AA

Бележки на военната операция

Споделяне в социалните мрежи: