Хирургичните интервенции при пациенти с рак на белия дроб в по-късните стадии на болестта. Разширен и комбинирани операции

При продължителен резекция хирургия мълчалив лоб или белодробна тъкан с отстраняването на медиастинума с базален, трахеобронхиални, paratracheal, paraesophageal, предни медиастинални лимфни възли. Отстраняването на медиастинален тъкан (лимфаденектомия или limfadenodissektsiya) се постига чрез широк mediastinotomy произведени по време на работа. Fiber медиастиналните лимфни възли, заедно с дърпа назад, за да премахва лесно (фиг. 1). корен съдове обикновено се обработват.

Фиг. 1. Extended пневмонектомия надясно (страничен достъп). Етап мобилизация влакна с лимфни възли предната медиастинума: 1 - десния бял дроб, 2 - горната куха Виена, 3 - трахеята, 4 - медиастинален плеврата

Комбиниран интервенция включва премахването на част или всички от белодробна резекция с околните органи и структури, може да се комбинира с широка ексцизия на медиастинума тъкан. Повечето гръдни хирурзи го изпълняват в локално процес.

Отличителна черта на тях - голяма травма и тежестта на следоперативния период. Режим на работа, сили на резекция на две, три, а понякога и четири съседни светлинни органи и структури. В такива случаи не се прилагат стандартните разтвори. Въпросът за разширяване на обхвата на хирургическа интервенция се решава индивидуално за всеки пациент и зависи от много аспекти.

Ние наблюдавахме 266 пациенти с етап III рак на белия дроб, призната използваем. На 238 от тях са направени продължителни и комбинирани операции. Включително: реконструктивна пластична хирургия - при 32 plevropnevmonektomii рак на белия дроб с присъствието kankroznogo плеврит - при 5 plevropnevmonektomii и plevrolobektomii на усложнение на рак гноен плеврит - 10 повторно резекция за локално повторение - на 6, разширени операции на първичния -mnozhestvennom рак - 5 останалите пациенти (28) е процес торакотомия (10.5%).

Resectability беше 89,5%. По време на операцията, специфични противопоказания за комбинирани резекции са обширни тумор врастване в аортата (11) и атриума (5), на горна празна вена (4), мембраната (1), на хранопровода (1). В 6 пациенти, включващи в медиастинални органи, описан неспецифични противопоказания: postynfarktny с кардио кръвоносната недостатъчност II степен (5), хипертония II етап (1). Естеството на радикални хирургични интервенции, представени в Таблица 6.

Таблица 6. радикална операция за рак на белия дроб етап III

Както се вижда от таблицата, по-голямата част от операции (80.3%) са разширени и комбинирани пневмонектомия. Отстраняването на съотношението на два или проведено при пациенти с периферни етапи рак III и централната рак в присъствието на ниски функционални показатели. Смъртността беше 4.2%. Най-често се наблюдава лезия на горния лоб на десния бял дроб (Таблица 7).

Таблица 7. Локализация на тумори при пациенти с радикал хирургия етап III заболяване

От ракови усложнения при 42 (17.6%) пациенти са имали ателектаза сегмент, лоб или белия дроб. В 29 (12.2%) - кървене от различен тежестта на обилно хемоптиза, 10 (4.2%) - емпиема.

Мъжете са 230 жени - 8. По-голямата част от пациентите (73,6%) са били експлоатирани в населението в трудоспособна възраст (31- шестдесетгодини), както и, в същото време, 185 пациенти (77.7%) са над 51 години (фиг. 2).

Фиг.2. Разпределение на радикална хирургия при пациенти с рак на белия дроб етап III по възраст

Чрез етапа на разделяне на пациенти с болест е както следва (Таблица 8).

Таблица 8. Разделяне на пациенти от стадий на болестта

По този начин, от етап SB са 6 пациенти в Етап IIIA други открити.

В морфологичната структура на тумора учи всички пациенти, които са претърпели радикална хирургична vmeshatelstvo- голямо мнозинство, подложени на изпитание torakotomii-, както и тези, които умряха.

При пациенти с рак на белия дроб в стадий III, като правило, е имало тежка клинична картина. История на белодробна претеглят определя на 30,3% от пациентите (неспецифично пневмония, хроничен бронхит, туберкулоза, и т.н.). Въпреки това, една силна суха кашлица, изискваща симптоматично лечение, се отбелязва в само 11,7% от пациентите.

Хемоптиза се наблюдава при 10% от случаите. На болка в гърдите се оплака, всеки трети (33.2%). Задух се определя в 75,2% от пациентите, но само 7.1% се съобщава това като оплакване, а останалата част е в състояние да идентифицира подробно проучване. общи оплаквания (умора, слабост, неразположение, и т.н.) са наблюдавани при 42% от пациентите. Това означава, че оплакванията са били чести при пациенти с рак на белия дроб, но и степента на сериозност е значително по-висока, отколкото в началните етапи на болестта.

От голямо значение при избора на лечение при пациенти с рак на белия дроб етап III е въпросът противопоказания за операция. Единична гледна точка във връзка с противопоказания за хирургическа намеса не.

Предоперативната диагностика на процесите, протичащи трудно. Процентът на тестови thoracotomies през последните години, продължава да бъде високо и не са склонни да се понижи. Теоретично е възможно да са съгласни с AH Trachtenberg, само различни прояви на разпространение на тумор са абсолютно противопоказание за хирургия. Често обаче отрече оперативното ръководство на значителен брой пациенти в присъствието на съпътстващи заболявания.

Рак на белия дроб засяга предимно възрастните хора със заболявания, свързани с теглото. Трудно е да се вземе решение за радикална с повишена вирулентност или операцията по комбиниран с "повлияна" Централната онкоболен с анамнеза за миокарден инфаркт и свързаната тежка циркулаторна недостатъчност. Ето защо, в допълнение към неспецифични противопоказания за операция, в такива случаи, които не са специфични противопоказания разпределят въз основа на оперативна обстановка.

Една оценка на два етапа от възможността радикал хирургия (предоперативно и операционна). В клиника или болница хирургът, интернист и анестезиолог се определя от специфични и неспецифични противопоказания за торакотомия. Специфични противопоказания са присъствието на далечни метастази и множество метастази на цервикални лимфни възли (N3) - неспецифичното - дихателна недостатъчност IV-V степен (за Агапов) - маркирани промени в сърдечния мускул, открити в ЕКГ и придружени от кръвоносната етап недостатъчност PB-III - тежки последици на остри мозъчни krovoobrascheniya- хепато-ренален nedostatochnost- диабет в етапи, които не са податливи на терапевтичен korrektsii- kaheksiyu- възраст крайно изтощение.

Възможността радикал операция за локално напреднал на втория (оперативна) етап се разтваря заедно с анестезиолог изясняване след thoracotomies и обхвата на предстоящото резекция. Противопоказания също разделени на специфични и неспецифични. Специфична дължи обширна покълване тумор и метастази в жизненоважни органи (аорта, горна празна вена, хранопровод, сърце) - неспецифични - кръвоносната недостатъчност II клас-хипертония II-III stadii- изразени чернодробно бъбречна недостатъчност и диабет.

Фиг. 3. естеството на морфологична структура на етап III при пациенти с рак на белия дроб

Хирургия при пациенти с рак на белия дроб са направени от предно, странично и задно достъп. Всяка от тях има своите предимства и недостатъци. Ние използвахме всичките три. Предпочитание се дава на предно, в която изяснява след торакотомия веднага не само на оперативната съвместимост, но и обемът на интервенция. Задно подход не позволява да се изясни напълно това, защото засегнатите лимфни възли на корена е лесно да се намери в предната част на кораба и често включват перикарда в процеса. По същата причина възпрепятства прилагането на съвременни интервенции. Този достъп ще се използва в случаите, когато планираната операция на бифуркация на трахеята.

Side достъп - най-удобния за хирурга. Тя ви позволява да се извърши цялостен одит и манипулирани на всяка структурна формация на гръдната кухина. Особено е удобно по време на операции на левия бял дроб, когато е налице промяна на медиастинума към правилните органи и не е необходимо да се отстрани сърцето на огледала в обработка на елементи на корена. Въпреки това, значителен недостатък на страничната достъп тече бронхиална съдържание в противоположна на белия дроб. Един бял дроб анестезия не винаги се предотврати това усложнение.

Изборът на метод на анестезия по време на хирургични операции на белите дробове, особено когато разширени и комбинирани, са изключително сложни, тъй като никой от тях не е съвършен. В този случай, анестезиологът трябва да се ръководи от следните фактори: общото състояние на пациента, съпътстващи заболявания и степента на неговата тежест, местоположението и степента на тумора, обемът на предвидената операцията.

Е оптимална комбинация наркоза (neyroleptoanalgeziya, азотен оксид, Kalipsol). Общият релаксация се постига чрез въвеждане на стандартна доза на недеполяризиращите релаксанти. Това е много удобно да манипулира гръдни органи, когато се извършва изкуствено белодробна вентилация друга светлина. За тази цел тръба двуканален за ендотрахеална интубация отделен бронхите.

Неприятен момент за хирурга, когато след торакотомия разкри сраствания и сраствания, лесно фиксиране към стената на гръдния кош. Когато сраствания pnevmoliz извършват редуващи остри и тъпи пътеки (ножици, памучен тампон или пръст). Когато залепени Extrapleural pnevmoliz препоръчва, но само след обработка на елементи на белия дроб корен. Това предотвратява кървене от повреден белодробната тъкан.

Най-доброто, по наше мнение, опция съдова лечение hilar лигиране при пневмонектомия е съд с дисталния шев хардуер. Последно, rasplastyvaya съд предотвратява подхлъзване на превръзката. През последните години приключването на бронхиална пън се прави с помощта на разработения ни защипващ инструмент, което позволява да се извършва почти beskultevuyu лечение (Фигура 4).

Фигура 4. Наслагване телбод на десния основен бронхите: 1 - 2 traheya- -pischevod- 3 - полето legkoe- 4 - полето основната бронхите

Особеността на устройството се състои в това спирачни част на държача с работната част от общата дължина 7 см, измерено от външната му ръб на, е огъната към останалата част от праволинейна част при 40-80 ° в равнина, перпендикулярна на подшиване линия. Държачи щапелни тласкач блок и гъвкав, направени под формата на предаване валяк луфт свързване (фиг.5). Това им позволява да се движат по извита самолет. Такова устройство позволява да шият главен бронх в посока на Антеропостериорните и бронхите произволен ред в едно вътрешно крило, което създава dublication мембранни части и увеличава надеждността на механичното уплътнение. Особено ценен е фактът, че предложената конфигурация осигурява безпрепятствено конци в основата на левия основен бронхите зашие технически трудности, които са добре познати.

Фигура 5. Устройство за еднократна употреба хирургически инструмент 1 - блок тяга 2 - оградена bloka- държач 3 - държач щапелни и тласкач блок

В 25 пациенти, които са били експлоатирани в нашата клиника за рак на белия дроб с помощта на новия телбод, са наблюдавани несъстоятелност бронхиална пън.

След отстраняване на лекарството изисква внимателно хемостаза, особено когато Extrapleural pnevmolize. За тази цел, в допълнение към коагулация, често се използва хемостатична гъба. Задължително също пълнене и промиване на плевралната кухина или риванол разтвор furatsilina - тест за течове бронхиална пън и механични рак елуиране клетки. Счита за желателно plevrizatsiya бронхиална пън по никакъв начин (крайбрежната капака и медиастинални плевра, превързана несдвоен вена). Образуването на кръвен съсирек в кухината обграждащ естомп последното изолиране от остатъчната плевралната кухина не позволява започне лъчетерапия до 3, и 2 седмици след операцията.

Следоперативният рана се зашива от слоеве, които напускат дренажна след пневмонектомия и по-ниско лобектомия, два - след началото лобектомия. Ние сме против това безкамерна остатъчна кухина след пневмонектомия, позовавайки се на факта, че в случаите на съмнение за кървене отваряне на дренажна тръба и масивното освобождаване на кръвта върху него с едновременен спад в параметрите на хемодинамиката и лабораторни много често служи като показател за retorakotomii. Open дренаж-лесно, отколкото да го въведете или пробивайте остатъчната кухина, за да се предотврати кървене. В същото време постоянно изхвърлянето на ексудат в рамките на 2-3 дни в отворена дренажна тръба не допринася за образуването на ранен fibrothorax. След пневмонектомия дренаж бе отстранен на следващия ден, след обстойни резекция - в следващите 2 до 3 дни.

Thoracostomy след резекция има две цели: евакуацията на течност, въздух и началото на разгъване остатъка от белия дроб. В ден 1 след операцията на източване Byulau редуват с активна аспирация (20-30 мм воден стълб ..), а след това - в зависимост от естеството на рентгенови снимки.

Внимателната подготовка на пациента, безупречно хирургична техника и анестетик, разумно комплекс интензивна терапия в началото на периода - това подчертава предотвратяване на следоперативни усложнения.

От 238 пациенти, 168 не отговаря на нашите комбинирани операции. Характеристики на органи и структури, подложени на резекция за тях, са представени в таблица 9.

Таблица 9. радикал операцията в локално напреднал рак на белия дроб

При поникване на тумора в гърдите (крайбрежната плеврата, ребра) извършват отстраняване на част или целия бял дроб плеврата (83), на резекция на ребрата (15). Разграничаване вярно туморна инвазия и интимен слят с възпалителен генезис. Произвели сме отстраняването на крайморската плеврата и в двата случая, тъй като се наблюдава само след рутинна морфологично изследване дистанционно лекарство може да се твърди със сигурност, истинското участие на раковия процес околните светлинни образувания. Плътни сраствания между плеврални листа не са отрязани. Pnevmoliz извършва Extrapleural. То е мотивирано от факта, че хистологично в сраствания често откриват ракови клетки.

В 15 пациенти с белодробна резекция комбинира с резекция на ребрата. AS Павлов и сътр. препоръчваме затваряне обширни дефекти задна стена на лопатата на гърдите, движещи се ръбове, синтетични или метална мрежа, относително малки - местно тъкани. Ние също са на мнение, че резекция на 3-4 ребра на затварянето на дефект гръдната стена може да се осъществи околните тъкани и структури. Основните елементи в този случай са внимателно хемостаза пластмасов материал и активна аспирация, предотвратява образуването на остатъчни кухини фалцов хемоторакс, и най-важното - инфекция.

Пациент К., на 62 години, медицинска история номер 3194, работи на 14.09.91 за периферен рак на горния лоб на левия бял дроб T3N0M0. Когато торакотомия разкрива туморна инвазия в задната стена на гръдния кош. Третирана корен на белия дроб - вързани и напречно формиране на горния лоб. Блок 3 лигират междуребрените артерии от точката на произход от аортата. Листън форцепс кръстосани с две страни III, IV и изрязани ръбове на гръдната част на задната стена в един блок с горните белодробни листа. Дефект в гърдите затворен фрагмент на мускула на latissimus гръбен. Smooth следоперативен разбира се.

След поникване туморни ребра прилагат редица техники. Ако процесът включва задната или страничната стена на гръдния кош, най-вече обработени корен на белия дроб след междуребрените артерии са свързани в точката на произход от аортата. Листън форцепс пресичат двете страни на ребрата и изрязват със задна част на гърдите в едно цяло със светлина. След поникване на предната стена първо се резекция част на гръдната стена, и след обработка се извършва на белия дроб корен. Както вече бе отбелязано, дефекта в гърдите, въпреки огромното, можете да затворите местната околните тъкани. Обикновено се използва за тази цел musculocutaneous клапа.

В периода от 5 до 8 месеца след операцията в 3 пациенти има метастази в подкожната тъкан на гърдите. Обем резекция е между 1 до 5 ребра.

Пресечната точка на блуждаещия нерв в 13 работи не причинява следоперативни усложнения. Само в един случай е отбелязано, краткосрочни смущения на сърдечната дейност под формата на предсърдно мъждене.

Централно разположен рак, увеличени лимфни възли в гъста корен на белия дроб често са принудени да прибягват до vnutriperikardialnoy лигиране на съдове (Фигура 6). Това се прави не само за да се опрости избора на основните елементи на светлина, но също така и за радикална хирургия. Перикарден дефекти, останали след тази манипулация, обикновено лесно зашива с прекъснати шевове. Ние сме сред пневмонектомия с vnutriperikardialnoy лигиране на съдове за комбинирани операции.

Фигура 6. Аутопсия перикард vnutriperikardialnoy когато лигиране на съдове. Туморът на правилните основни бронхите белодробен корен кълнене съдове 1 - диафрагмен nerv- 2 - тумор основните bronha- 3 - Контейнери белодробен корен

Междинна сума резекция на перикарда е проведено при 25 пациенти. В обширна дефект перикарда изисква пластмаса това затваряне, в противен случай има възможност "разместване" на сърцето и на кризисното положение в ранния следоперативен период, когато е активиран bolnogo- по-често от лявата страна, когато, поради анатомичните особености на възможно извиване на големи съдове (Фигура 7). Пластмасови перикардната дефект по никакъв начин да доведе до промяна в параметрите на сърдечни ризи, че в крайна сметка може да доведе до изместване на сърцето и развитието на остра сърдечно-съдово заболяване (Фигура 8). В тази връзка, тя се развива тактика в комбинираните операции, включващи широка резекция на перикарда. Ляв необходимо пластмаса дефект и полето изкуствено създадени хемоторакс коагулира да образуват "капсули" перикарда.

Фигура 7. Пластмасови Перикарден дефект в комбинация пневмонектомия: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - блуждаещия nerv- 4 - пън остави основната bronha- 5 - пън белодробна arterii- 6 - белодробна veny- 7 - капак на фасция лата

Фигура 8. Пациентът Г., 48 години, история случай № 2953. рентгенова снимка след пневмонектомия комбинира с резекция на перикарда и пластмаса дефект последния клапата на фасция лата. Медиастинален изместване надясно поради промяна на сърцето ризи параметри

VY Горшков

Споделяне в социалните мрежи:

сроден