Патогенеза, лечение и превенция на местни усложнения, свързани с използването на фиксатор Ilizarov

Видове усложнения. Удължено спици Ilizarov апарат в тъканите на долната част на крака и го движи с несвободен присаждане на кости създаде обективни условия за развитие на усложнения, специфични за този метод.

Те включват:
- възпаление и абсцес мека тъкан в мястото, където спиците;
- развитието на контрактури на коляното и глезена ставите;
- деформация костна регенерация;
- дългосрочна подуване на краката и стъпалата;

Познаването на етиологията и патогенезата на тези усложнения позволява на хирурга правилно да оценят потенциала на метода, както и да се вземат адекватни превантивни мерки.

Възпаление (абсцес) на мека тъкан в мястото на спиците. Основните причини за инфекциозни усложнения са:
- разстройства изкуство приложение спици и изгарят тъкан, използвайки високоскоростен
свредла;
- стопанство и преместване на спиците чрез белег-променя тъкан;
- напрежение тъкан на спиците;
- нарушение на асептиката в следоперативния период;
- нестабилност в системата "машина -. Крайник"

обща и местна (Схема 32.4.4): две основни групи етиологични фактори могат да бъдат изолирани.

Схема 32.4.4. Основните причинни фактори за развитието на възпалителни усложнения на transosseous остеосинтеза.

Общи фактори включват по-специално нарушения на хуморален имунитет и тъкан.

Местните причини могат да бъдат разделени в четири групи, свързани с различни фактори: 1), за да operatsiey- 2) с удължено спици в тъканите konechnosti- 3) hodboy- 4) с постепенното преместване на костните фрагменти.

Фактори, свързани със сделката. Сондажни, прекарана през тъканите на крайниците, причинявайки краткосрочен остро възпаление, което е закачен за няколко дни. При условие неподвижни околните тъкани игла и в отсъствието на компресия вече и бързо възпалителния процес може да се задейства изгаряне на меките тъкани и костите игла, ако резултатът от лошо заточване и (или) MS кост игла твърде бавно преминава през костта при относително висока скорост. Значителна роля в развитието на ранното нагнояване може да играе замърсени тъкани.

Фактори, свързани с ходене. Пешеходна с натоварването на оперирания крайник пулса е съпроводено с механично действие върху иглите на стената на рана канал. Pulse компресия на меките тъкани също се случва, когато има достатъчно напрежение спици. Умерен изместване на меките тъкани около иглите не водят до развитието на нагнояване, ако степента на възпаление на тъканите не достига праговите стойности, и раната ексудат се произвежда в малки количества и се отстранява през отвор в кожата. Ако възпалението на тъканите е твърде голям, той може да се превърне в абсцес говори зона на Панамския канал.

Намирането спици в тъканите може да доведе до нагнояване в две основни положения: лошото метал ерозия и замърсяване с изобилие от външната говори отвори кожата на крайниците.

Фактори, свързани с разсейване (компресиране) на костните фрагменти. Постоянните спици натиск върху кожата и по-дълбоко разположени тъкани редовно се случва, когато разсейване (компресия) на костите и директно зависи от количеството на движение на спиците.

Схема 32.4.5. Механизъм на развитие на нагнояване при постоянно налягане на стенни спици "Spoke канала" на (обяснение в текста).

Офсетни игли води до постоянно налягане върху тъканта и появата на исхемични области. Остра болка и възпаление в тъканите около иглата разработен паралелно с появата на области на некроза на подкожна мазнина. Неравномерното изместване "Spoke канал" стена завършва отделяне на ексудат през отвора в кожата, ексудативна отговор и амплифицирани тъкани. В резултат на всичко това може да бъде разпространението на възпалителния процес (Схема 32.4.5).

Обикновено възпалението започва в подкожната мастна тъкан и след това се прилага към 0,5-1,5 cm около спиците. Кожата участва във възпалителния процес по-късно и в по-малка степен.

Въпреки това, ако времето не взема адекватни мерки, а след това може да дойде обобщение на възпалителния процес.

възпалително система предотвратяване усложнения изисква постоянно наблюдение на всички основни фактори за определяне на вероятността от развитието на възпаление в тъканите около спиците (Схема
32.4.6).

Схема 32.4.6. Система за профилактика на инфекциозни усложнения при прилагането на външни устройства за фиксиране.

Изборът на метод за лечение на възпалителни усложнения определят от тежестта и разпространението на процеса. В началния етап на възпаление добър ефект може да се получи при аутопсия (декомпресия) възпалително фокус чрез дисекция ръбове на отвора на кожата (три разфасовки 0,5-1 см под ъгъл от около 120 °) в комбинация с инфилтрация на меките тъкани с разтвор на широкоспектърен антибиотик (Фиг. 32.4.20).

Фиг. 32.4.20. Декомпресия източник на възпаление на меките тъкани в зоната на иглите (а) по ръбовете на отделяне на отвора в кожата (б).
Стрелките показват посоката на разпространение на възпалителния ексудат.

Пациентите предписана физиотерапия (UHF), правят ежедневни превръзки с антисептични средства.

Декомпресия възпалително качествено подобрява изтичане възпалителен ексудат, което в комбинация с комплексно лечение спомага за затихване и елиминиране на инфекцията в повече от 3/4 от случаите.

При липсата на положителни динамиката на възпаление в рамките на 2-4 дни (не повече!) Игла трябва да се отстрани до страничната повърхност на сегмента в който се развива възпаление. С цел да се определи твърдостта на машината не е намалял значително, а другият говори извън възпалената тъкан може да се извърши, ако е необходимо.

Развитие на контрактури коляното и глезена ставите. Според A.V.Shumilo (1997), само често срещано усложнение е развитието на коляното контрактури (6.3%), глезена (39.2%) от съединения или комбинация от тях (18.9%).

Коляно флексия контрактура формира главно на мястото на коста от пищяла дефект в средната и висшата си трети. Важна особеност на тези контракции е сравнително бързото възстановяване на движението на ставите след апарат за премахване.

Контрактурите на глезенната става винаги са комбинирани в природата и се срещат в по-голямата част от жертвите (58.1% от A.V.Shumilo). Въпреки това, устойчиви естеството те вземат само на мястото на кръговата дефекта или извършване на остеотомия в долната част на пищяла, както и размера на кръгъл костния дефект повече от 8 см. Това предполага, че в основата на развитието на контрактури на коляното и глезена ставите на повече от един процес (Схема 32.4. 7).

Схема 32.4.7. Механизми на развитие на контрактури на коляното и глезена фуги при продължително използване на външно фиксиране в крака.

Механизми на развитие на контрактури. Първата стъпка в патогенезата на контрактури в повечето случаи е блок спици меки елементи тъкан на кинематичните вериги засегнатия крайник. При извършване на спиците през сухожилието е напълно блокиран. Мускулна да избухне игла и по този начин частично блокиран.

Известно е, че най-голям обхват на движение, докато намаляване на мускулите имат части от тях, които са разположени на най-голямо разстояние от началната точка на мускула. Ето защо по-далеч от началната точка на мускула преминава сондажен отвор, в още по-тя е в състояние да блокира функцията на кинематичната верига.

Това обяснява добре известен фактът, че провеждането на още значителен брой спици в горната третина на крака (на място проксималната костен дефект) относително рядко води до продължителна тежка контрактура на глезенната става. Ефектът на тези същите игли за меки тъканни елементи на кинематичната верига осигурява движение на коляното, относително малка, тъй като основните източници движение сухожилие (четириглавия феморалните и задната група) остава по същество непокътнат.

А съвсем друго положение се случва, когато на мястото на дефекта на пищяла и във фокуса на остеомиелит в средата и особено в долната част на пищяла. Тук, задръжте спиците винаги в една или друга степен сухожилни блокове на предната група мускули или на самите мускули в техните отдалечени части. След образуване на белег сраствания между елементите на кинематичната верига и околните тъкани (включително кост) се появява в по-голяма степен, отколкото на по-продължителен период на фиксиране на крайника в апарата.

Съществената роля на блокиране на движението в глезенната става може да играе и фактори като по-продължително фиксиране на стъпалото при ниски дефекти тибиалната кост, участващи елементи на кинематичната верига във възпалителния процес в остеомиелит огнището и, разбира се, тяхното директно увреждане по време на първоначалното увреждане и последваща операция операции.

Така, намирането на апарат на пищяла, първо първоначално ограничава активни и пасивни движения, предимно в глезенната става. По този начин, в капсулата на ставата задейства вторични дегенеративни-дистрофични изменения, в крайна сметка причинява устойчиви й белези и контрактура формация.

На второ място, изготвен през спиците на тъкан сегмент постепенно създаване на допълнителни точки на фиксиране на мускулно вериги и тяхната блокада постепенно.

специален префикс сменяем отдалечения пръстен, който, като се използват гравитационни сили крайници и плъзгащи щита насърчава разширение сегмент може да се използва за намаляване на тежестта на коляното контрактури. За да се проведе в подножието на средната физиологичен позиция при всички пациенти веднага след операцията трябва да се използва podstopniki гумени пръчки (фиг. 32.4.21).

Фиг. 32.4.21. Поява на крайника на пациента и начина на формиране на правилен монтаж на крайника на коляното и глезена ставите.

Практиката показва, че лечението на пациенти с остеомиелит и големи кръгли дефекти на пищяла (8 cm) или по-голяма степен на контрактура на глезена е почти неизбежно. Въпросът е само колко упорит характер имат и какво ще бъде интензивността на брояч контрактура след период на възстановяване на пациента.

Деформация на костите новородените. Според AVShumilo малка деформация новородени (до 5-10 °) се появяват в почти всички случаи, ако регенерира пищяла е по-дълъг от 7-8 см. По-значителна дължина регенериране на пищяла, толкова по-висока вероятност за неговата кривина.

Механизми на деформация регенерират костите. В основата на деформацията на костна регенерация е въздействието на мощни отклоняващите сили от различен произход на фрагментите на пищяла. След началото на разсейване във външната фиксация устройството върху костните фрагменти да започне да управлява стопанството им на енергия вследствие на плътна тъкан и мускули придават на костите.

В сагитална равнина - е преди всичко периоста и солеус мускул е прикрепен към задната повърхност на пищяла (Фигура 32.4.22.).

Фиг. 32.4.22. Появата повлияе момент и деформация регенерира кост в сагитална равнина (б) за разширение пищяла разсейване в горния си една трета (а).
Посока на силите: Ravf - посоката на разсейване и AVF- на F1 - посока на свиване на четириглавия мускул bedra- F2-посока свиване на мускулите, които придават на задната повърхност на пищяла, а ъгълът на деформация регенерира.

Значително якост на опън трябва interosseous мембрана и тъкан обграждаща фибулата. Те притежават zadnsnaruzhnye и външните части на кост (фиг. 32.4.23). Действието на накланяне на момента усилва четириглавия феморис в сагитална равнина.

Фиг. 32.4.23. Появата повлияе момент и деформация регенерира кост в челната равнина (б) за пищяла разсейване удължение в горната третина (а).
Посока на силите: Favf - посоката на разсейване в F1 AVF- - модериране влияние interosseous peregorodki- f2 - модериране влияние на плътна тъкан и мускулите около фибулата kost- и - ъгълът на новородени деформация.

Значително спици налягане на пореста кост обрив често води до костна тъкан, която се комбинира с спици деформация проявява типичен компенсира проксималния фрагмент: с ъгъл отворите приоритетно и навън (фигура 32.4.24.). Този процес е значително ускорено при пациенти с тежка остеопороза на пищяла, за който е известно, че е често следствие на продължително бездействие на функционалната част.

Фиг. 32.4.24. Схема на действие на основните сили при рязане игла костен фрагмент проксималната тибиална кост (б).
Fi - посока на свиване на квадрипцеса bedra- f2 - посока на намаляване myshtsy- F3 солеус - посока на изригване и тъкан-кост - ъгъл костен фрагмент преместване на иглата.

Важно е да се отбележи, че регенерира костна деформация на среща предимно в разположението си в горната третина на пищяла при проксималния фрагмент се определя само в една пръстенна система. В този случай, по-значителна стойност на отвличането на вниманието дори три спици не може да пази фрагмент е в правилната позиция.

От друга страна, наличието на деформация на костите регенерира в долната част на пищяла, е изключително рядко и обикновено е резултат от недостатъчен контрол от лекаря.

Предотвратяване на деформация на костите новородения. Има следните основни области на предотвратяване на изместване на проксималната фрагмент на пищяла в апарата Ilizarov:
1) фиксиране в проксималната фрагмент проксималния пръстен с най-малко три спици;

2) осъществяване на инсталацията на спиците и проксималната пръстен устройството в предвидената позиция хиперкорекцията малка деформация под ъгъл 5-10 °, отворена отзад в сагитална равнина и под ъгъл 5-10 °, отвори навътре, в челната равнина;

3) създаване на допълнителни кост фиксиращи точки otlomka- Последният проблем може да бъде решен по два основни начина:
а) провеждане на допълнителни спици да улавят в релсите разширението, фиксирани към пръстена;
б) монтаж на друг пръстен в проксималната фрагмент.

Тези техники значително увеличаване на надеждността на записа на проксималния фрагмент, обаче, не винаги е възможно, и не дават абсолютна гаранция за предотвратяване на деформация на новородените.

През 1989 г. A.V.Shumilo препоръчва използването на технически прост трик, за да управлявате по-добре проксималната фрагмент в случай на неговото уволнение. Тя се състои в това, че предната повърхност на проксималната тибиална костни фрагменти на разстояние 2-4 cm дистално от сагитален равнината на пръстена се провежда в отпред назад дълбочина 1-1,5 cm скъсени фокусиране отвор. Това спици е фиксирана към пръстена посредством офсетни плаки (фиг. 32.4.25). Създаден по този начин твърд структура допълнително стабилизира фрагмент проксималната тибиа.

Фиг. 32.4.25. Допълнителна стабилизиране на кратко проксималния фрагмент на пищяла на A.V.Shumilo (1997).

Дълги крака и стъпалото оток се случи в 100% от случаите, а има и понякога дълго след отстраняване устройство (до 6 или повече месеца). Най-често се появяват отоци 1-2 седмици след смесване APS и особено засилено чрез увеличаване на вертикалното натоварване в крайника след апарат за премахване.

Механизми на оток. Първоначално развитие причинява подуване след продължително обездвижване на долния крайник се счита, от една страна, неефективност отслабена "мускулна помпа", от друга страна - увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, адаптиран за отсъствието на подходяща натоварване на по-малко хидродинамичен кръвно налягане.

Въпреки това, освен тези основни, фактори, които влияят на крайник тъкан още две групи причини: 1), отнасящи се до характеристики на външните фиксатори и 2), свързани с увреждане на първична тъкан и последващи операции (Схема 32.4.8).

Схема 32.4.8. Патогенетични фактори, определящи развитието на оток, краката и стъпалата, докато за удължаване на тибията с помощта на външни устройства за фиксиране.

По този начин, продължителна употреба с мека кърпа върху долната част на крака на нивото място на пръстените са обект на постоянно действие на много спици (средният брой - около 10). Това действие може да бъде статичен (със стабилна позиция на спиците в меките тъкани и при липса на движение) и динамиката (когато се разсейване или изместване на костни фрагменти).

Статично спици ефект се проявява в хронично възпаление околната иглата неизразени тъкани което в крайна сметка води до образуването на кръгъл склеротични маншет. Ако се съди по разпространението на цикатрициални промени в кожата, които остават на спици изход поле през целия живот и имат диаметър около 1 см, на обща площ от промени склеротични тъкан вътре в сегмента може да бъде доста значителен.

Степента на травма игли тъкан увеличава значително по време на разсейване, както и развитието на местните инфекциозните усложнения.

Напрежението плат конструкции с различна плътност и еластичност (на кожата, фасции, мускули, сухожилия, нерви, кръвоносни съдове) в хода на разсейване се отразява и на малките кръвоносни съдове, влошава цялостната му проходимост.

Накрая, допълнително пресичане на един от фрагментите на пищяла (или дори два) води до преустановяване на (временен или постоянен) венозен дренаж чрез съдовете на медуларен пространство.

Всички заедно, това значително ограничава пътя на изтичане на кръв и тъканната течност от дисталните крайници, което се проявява с оток на крака и стъпалото. Най-често те се случват по време на отвличане на вниманието и да се задържи за няколко месеца след отстраняване устройство.

Накрая, значителна роля в появата на заболявания на периферната циркулация може да играе често големи щети на меки пакети тъкан и съдови в първичното увреждане и последваща операция.

Предотвратяване. Warning оток на дисталния крайник е възможно само в ограничена степен, като основните патогенетични фактори неизбежно възникват в разсейване удължаване на пищяла. Въпреки това, степента на подуване може да се намали чрез прилагане на следните мерки:
- намаляване на периода и степента на разсейване на костни фрагменти от използването на два или три или възстановяване разделяне остеотомия кръгъл дефект тибиалната кост на два етапа (до 8 см на всеки етап);
- намаляване на оптимален брой проведено чрез меката тъкан на спиците;
- предотвратяване на инфекциозни усложнения;
- Ранно доза натоварване на крайника.

Значителна роля в лечението на отоци на краката и ходилата след отстраняване на външен фиксатор може да играе техники за физикална терапия и, в частност, масаж, компреси, заедно с носещи чорапи.

резултати от лечението

Дългогодишният ни опит на местните хирурзи показват, че методът е ограничен от Ilizarov костите пластмаси е много ефективен при лечението на пациенти с тибията дефекти. Според A.V.Shumilo, изолиран използване на външни фиксиращи устройства при пациенти с остеомиелит и тибиални дефекти водят до удължаване на костни фрагменти и тяхното сливане в 97% от случаите. Остеомиелитът беше елиминиран в 92% от случаите. В същото време, на непълно удължението на костни фрагменти се постига в 42% от случаите.

Според някои метод хирурзи несвободни костни Ilizarov пластмаси има следните специфични недостатъци, ограничаване на неговото прилагане:

- методът изисква специална подготовка на хирурга и труден, хирургът трябва да се обърне много време водене устройство в правилното и безопасно за състоянието на пациента;

- по време на целия период на пребиваване в апарата на пациента трябва да работи под надзора на хирурга или други подготвени в тази област и информирани за медицинска история на пациента, предишните етапи на лечението и бъдещите планове; (рентгенови лъчи и така нататък.)

- продължителното използване на външни фиксиращи устройства води до специфични усложнения, свързани с е в тъканите на крайник метални спици (възпалителни усложнения, развитието на ставни контрактури, деформация новородени, подуване и др.) - тяхното развитие е особено вероятно (и в някои групи пациенти идва до 100%) при удължение на разсейване на костни фрагменти, изискващи движение на спиците в тъканите на крайниците;

- като се вземе предвид факта, че при лечението на пациенти с използването на външни устройства фиксиращи често трае 8-12 месеца или повече, всички тези фактори имат върху психиката на пациента да има значителни неблагоприятни последици, често води до преждевременно отстраняване на устройството;

- възможност за самостоятелно използване на chreskostnogo остеосинтеза на метод драстично намалена, когато се комбинира дефект на пищяла с обширни белег промени меките тъкани в porazheniya- зона с кръгови дефекти на пищяла над 8-10 см дефект или използването на този метод е придружено от развитието на различни местни събития в 100 % от пациентите;

- метод Ilizarov е неефективна, когато се комбинира тибиални дефекти със значителна (особено размери над костен дефект) дефекти меките тъкани на porazheniya- възможно ниво метод огнище рязко се увеличава с помощта на външни фиксиращи устройства в комбинация с настоящите методи трансплантация перфузирани тъкан комплекси (островчета и в насипно състояние и меките тъкани костни присадки).

Опитът показва, че удължаването на пищяла повече от 10-12 см sverhprodolzhitelnogo изисква лечение и води до образуването на тежки контрактури глезена в 100% от случаите. Функцията на свиване на крак влошава значително. В резултат на това в края на лечението, пациентът се възстанови с анатомична непрекъснатост на пищяла не получава възможност да нормалното функциониране на крайниците вследствие на тежък синдром на болка и необходимостта от използване на ортезата за да се предотврати претоварване новородения костни фрактури.

Ето защо, когато последствията от тежки наранявания Шин когато обширни дефекти на пищяла, комбинирани с големите белези промени на меките тъкани, някои пациенти може да не са оптимални реконструктивна ампутация на долната част на крака със създаването на пъна с oporosposobnosti край повърхност.

В тази ситуация, операцията не трябва да се гледа като на осакатяване, която се превръща в пациент с увреждания, а напротив, като намалението, което превръща човек с увреждане плътен.

Широкото използване на външни устройства за фиксиране в пластична и реконструктивна хирургия крайник оставя да достигне до следните изводи:

- метод Ilizarov е високо ефективен в пищяла дефекти до 6-8 см в добро състояние на меките тъкани в лезията и липсата на значителни костни фрагменти склероза, както и при пациенти с дефекти на меките тъкани, ако техните размери не превишават размерите на костния дефект;

- използването на външни фиксиращи устройства в една проста конструкция, е високо ефективен метод за предотвратяване на началото на усложнения след трансплантация свободен и несвободен сложни клапи, като трансплантирани тъкани и омрежени или разселени съдове могат да бъдат надеждно защитен от външната компресия;

- в най-сложните случаи ефективността на несвободна от Ilizarov костни пластмаси може да бъде значително увеличен, и индикациите за неговото използване разширяват през едновременни операции, насочени към добре перфузия тъкан трансплантация в лезията.

VI Архангелск, VF Кирилов

Споделяне в социалните мрежи:

сроден