Алдостеронизъм

През последното десетилетие се е увеличил интересът към директни действия на алдостерон на сърцето и съдовия ендотел (независимо от влиянието на артериална хипертония). При животни, излишък алдостерон причинява miokarda- фиброза при пациенти с първичен алдостеронизъм намерено ехокардиографски промени показващи промяна в миокарден структура тъкан. Ендотелна дисфункция с хипералдостеронизъм също не зависи от едновременното повишаване на кръвното налягане. Много изследвания показват важната роля на алдостерон в патогенезата на сърдечни nedostatochnosti- антагонисти на минералокортикоидните директно подобряване на прогнозата на тежка сърдечна недостатъчност (например след инфаркт на миокарда).

първичен алдостеронизъм

Преди това, почти 75% от случаите на първичен алдостеронизъм намерено aldosteronprodutsiruyuschuyu доброкачествена аденом надбъбречната (първо описан Conn). В момента, тези аденоми откриват с първичен алдостеронизъм много по-малко, тъй като е възможно да се диагностицират запалка ( "идиопатични") случаи, които не са свързани с ВРН. Идиопатична адренална хипералдостеронизъм или не се е променила, или (по-често) показва тяхната дуплекс (или понякога едностранно) или микро makrouzelkovaya хиперплазия.
забавяне Na⁺ бъбреците води до повишаване на извънклетъчен обем течност и общото съдържание на Na⁺ в организма. Въпреки че, от количествена гледна точка, на основно значение бъбречни ефекти на алдостерон, процеса участват и други минералкортикоидни прицелните тъкани. По този начин отделянето на Na⁺ фекалиите може да падне почти до нула, което се придружава от значителна промяна в потенциална разлика в клетките на дебелото черво. Подобни електролитни премествания се появят в слюнката. Увеличението в извънклетъчната течност и плазмата активира опънати рецептори в юкстагломеруларните апарат и променя потока на Na⁺ на нивото на нефрона на плътни петна, което води до инхибиране на ренин секреция и намаляване на активността на плазмения ренин (PRA). Въпреки, че само по себе си потискане на ренин-ангиотензиновата система не е достатъчно, за диагностициране на първичен алдостеронизъм, тя е една от най-забележителните от нейните симптоми.
Освен Задръжте Na⁺, С разработването и загуба⁺ като същевременно намали общите си резерви в организма и плазмената концентрация. излизане K⁺ клетки се придружава от въвеждането им в Н⁺. Заедно с aldoste-ronzavisimym повишена секреция на Н + в бъбреците, той причинява метаболитна алкалоза. В умерена загуба на К + е нарушен глюкозен толеранс развива резистентност към вазопресин (нарушена способност за концентрация урина). Остър дефицит на К + паузи и барорецепторна функция, понякога в резултат на ортостатична хипотония.
Първичен алдостеронизъм - гломерулна болест на района надбъбречната. В кръвта или урината на пациенти с повишено съдържание и други стероиди, произведени в тази зона, - MLC, кортикостерон и 18-hydroxycorticosterone. Клетките зона гломерулоза поради липса на CYP17 (17-хидроксилаза) кортизол не се синтезират. Поради това, нивото на кортизол в плазмата и урината е нормално.

Клиничните прояви на алдостеронизъм

Оплаквания от пациентите обикновено неспецифични (умора, слабост, летаргия) и поради калиев дефицит. Там може да бъде повишена жажда, полиурия (особено през нощта), парестезия, и главоболие.
Средното артериално кръвно налягане в група от 136 пациенти с първичен алдостеронизъм беше 205/123 mm Hg. Чл. и не се различава при пациенти с аденом и надбъбречна хиперплазия. Злокачествен хипертония е много рядко. Ретинопатията е слаб и кръвоизливи в очите или мозъка се срещат само в определени случаи. Поради нарушения на барорецепторната функция в тежка дефицит от⁺ ортостатична хипотония не е придружена от рефлекторна тахикардия. Алкалоза, който придружава тежък дефицит K⁺, Той е на позитивните симптоми или чеиз chvostek. Размер на сърцето обикновено леко се увеличава, и е установено, признаци на умерена левокамерна хипертрофия с ехокардиография. Оток са редки.

диагноза алдостеронизъм

kaliopenia
Хипокалиемията при пациенти с хипертония е често първата индикация за възможността на първичен алдостеронизъм. По време на проучването, следва да бъдат изключени от диета с високо съдържание K⁺. Не по-малко от 3 седмици анулира всяка диуретична терапия, тъй като тя е това често води до хипокалиемия при пациенти с високо кръвно налягане.
В някои проучвания, почти 20% от пациентите с първичен алдостеронизъм показа нормално ниво K⁺ серум. Неговата концентрация е силно зависима от консумацията на NaCl. Когато диета с ниско съдържание на Na⁺ влизането му в дисталния нефрона (чувствителен към алдостерон) се редуцира, което намалява отделянето на K⁺ и увеличава плазмените нива. Обратно, повишен прием Na⁺ в дисталния нефрона (на диета с високо съдържание на Na⁺) Увеличава загубата на⁺, особено в случаите на автономна нерегулиран секрецията на алдостерон. Тези примери илюстрират необходимостта от контрол на приема на Na⁺ в изследването на пациенти със съмнение първичен алдостеронизъм. При нормална бъбречна функция и автономно производство на алдостерон товар сол обикновено се грижи в присъствието на хипокалиемия.

консумация на сол
В Съединените щати, Япония и много европейски страни, средната консумация на Na⁺ на глава на ден надхвърля 120 тМ, което е достатъчно за откриване на хипокалемия. Нормалната концентрация на К⁺ серум свързан с висока консумация на Na⁺ практически елиминира диагностициране на първичен алдостеронизъм. Пациенти, които консумират малко Na⁺ в продължение на 4 дни преди изследването се превръща в неограничен диета, допълнена с 1 г натриев хлорид на всяко хранене. Кръвните проби за определяне на електролити да приеме следващата сутрин преди закуска. Този режим създава оптимални условия за определяне на ренин и алдостеронови нива в плазмата.

Оценка на състоянието на системата ренин-ангиотензин-алдостерон
От състоянието на системата ренин-ангиотензин-алдостерон може да се съди по резултатите от произволно определяне на банкомата. Ако пациентът не е приемате диуретици, най-малко 3 седмици преди проучването, нормална или засилена банкомат, наличието aldosteronprodutsiruyuschey аденом малко вероятно. Въпреки това, при някои пациенти с идиопатична хипералдостеронизъм банкомат може да бъде на долната граница на нормата. От друга страна, само по себе си намаляване на банкомата достатъчно, за да се установи диагнозата на първичен алдостеронизъм, тъй като тази цифра е намалена в значителен брой случаи на хипертония.
При откриване на хипокалемия и понижено PRA трябва да се определи съдържанието на алдостерон в плазмата и урината, при спазване на условията на употреба на натриев хлорид, както е описано по-горе. Това е изключително важно, тъй като на фона на малък приема на сол в плазмената концентрация на алдостерон и скоростта на увеличение на производството и нормално. Първичен алдостеронизъм диагностицирани само в случай на намаляване на банкомата и увеличаване на производството на алдостерон, което не се инхибира от висок прием сол.
производството на алдостерон е най-добре се съди по своя дневен екскреция. В повечето лаборатории определи 18-глюкуронид отделяне на алдостерон. Обикновено, съдържанието му в урината дневно варира от 5 до 20 микрограма (14-56 пМ). В едно голямо проучване, средната дневна екскрецията на веществото при пациенти с идиопатична aldosteronprodutsiruyuschey аденом и хипералдостеронизъм е съответно 45.2 ± четири гр (125 ± 9 нмола) и 27.1 ± 2 грама (75 ± 5 нмола). Резултатите от определянето на алдостерон в дневната урината отразяват по-добре неговите продукти от определянето еднократно на неговите плазмени нива, въпреки че не винаги е възможно да се направи разграничение на аденом aldosteronprodutsiruyuschuyu от идиопатична хипералдостеронизъм.
В идеалния случай, кръвните проби за определяне на плазмения алдостерон да бъдат получени при около 8 часа сутринта след престой на пациента в легнало положение в продължение на най-малко 4 часа, като в същото диета, която е необходима за определяне на хормона в дневната урината. Резултатите от тези изследвания могат не само да потвърдят наличието на първичен алдостеронизъм, но също така помагат да се установи причината. Концентрация алдостерон плазмени нива над 25 нг% (695 пикомола / л) обикновено са показателни за присъствието aldosteronprodutsiruyuschey аденом.
Някои автори препоръчват използването като диагностичен съотношение индекс на плазма алдостерон (нг%) до ATM (в нг / мл за час). В първичен алдостеронизъм това съотношение е обикновено по-голямо от 30. Обаче, тъй като клетката ATM при ниска (например, 0.1 нг / мл на час), това съотношение може да бъде повишена, дори при пациенти с нормални нива на алдостерон (например, 3 нг%), този процент не може да бъде считат за надеждни.
Определяне на концентрацията на алдостерон в плазмата 2-4 часа след изправяне (които обикновено активира секрецията на ренин води до повишени нива на алдостерон) и се използва да се определи причината на първичен алдостеронизъм, дори на амбулаторна основа, такава процедура не винаги е възможно. В 90% от пациентите с концентрация аденом алдостерон в плазмата остава непроменена или дори намалява, докато е почти винаги се увеличава в идиопатична хипералдостеронизъм.

Тази разлика се дължи на:

1. драматичен инхибиране на ренин секрецията на алдостерон излишък с надбъбречна аденом;
2. отслабване влияние на АСТН, които все още запазва аденом чувствителност (нормално ниво АСТН между 8 часа и 12 часа се намалява);
3. аденом атенюиран отговор на ангиотензин II.

Пациенти с идиопатична същото хипералдостеронизъм надбъбречната чувствителност към малко увеличение в нивото на ренин (и вероятно ангиотензин II), характерна за вертикалното положение на тялото се увеличава, което води до увеличаване на концентрацията на алдостерон. Едновременно с това е необходимо да се определи съдържанието на кортизол в серума. Повишаване нивото му показва освобождаването на АСТН и пробата при такива обстоятелства, губят съдържанието на информацията.

} {Модул direkt4

Той помага изясняване на диагнозата и идентифицирането на други надбъбречните стероиди. Аденом нива на DOC, кортикостерон, и най-вече на плазмата 18-Gi-droksikortikosterona по принцип се повишават, докато те почти винаги остават нормално при идиопатична хипералдостеронизъм. Повишена екскреция на 18-gidroksikor TIZOL oksokortizola и 18 (типично за първичен алдостеронизъм дексаметазон потиска форма) се среща в някои пациенти с аденом aldosteronprodutsiruyuschey.
Подходите, описани може да потвърди диагнозата на първичен алдостеронизъм и ще помогне да се направи разграничение на надбъбречната аденом от идиопатична хипер-алдостеронизъм. В случай на съмнение, пробата се извършва с инфузия на физиологичен разтвор. Окончателното заключение за причината за първичен алдостеронизъм изисква надбъбречната изображения.

инфузия на пробата на изотоничен разтвор на NaCl
Заредете изотоничен физиологичен разтвор нечувствителност може да открие секрецията на алдостерон в повишен плазмен обем и по този начин се окаже автономна секреция на този хормон. В рамките на 2-4 часа интравенозно прилагани 2 л на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Кръвни проби за определяне на концентрация на алдостерон и кортизол взети преди и след приключване на инфузията. В хипертонична повишение на извънклетъчен обем бързо намалява нивата на алдостерон, но надбъбречна хиперплазия аденом или ниво не се намалява. Освен това, този тест помага да се разграничат първичен алдостеронизъм дори giporeninovoy хипертония. Когато aldosteronprodutsiruyuschey съотношение аденом алдостерон кортизол в плазмата след прилагане на физиологичен разтвор, обикновено надвишава 3.0, отразявайки слаб ефект на увеличаване на обема на плазмата в драматично потискане на ренин-ангиотензиновата система.

Редки форми на първичен алдостеронизъм

Алдостеронизъм, податлив на лечение с глюкокортикоиди
Алдостеронизъм, податлив на лечение с дексаметазон - това е рядка форма на наследствен хипертония. През последните години, благодарение на изясняването на молекулярната основа на заболяването, неговата диагноза зачестиха. Заболяването се наследява като автозомно доминантен белег. Тя се основава на неравно пресичане прехвърляне, което доведе до регулаторния регион на ген 11-хидроксилаза кодиращата последователност се присъединява ген алдостерон синтаза. Образуването на химерен ген резултати в АСТН-зависимо експресиране на алдостерон в зоната на надбъбречната кора лъч и в него синтеза на алдостерон, 18-и 18-gidroksikortizola oksokortizola (фенотипни маркери на заболяването). Пациентите записани хипертония и биохимични признаци на минералокортикоиден излишък (например, намаляване и увеличаване на алдостерон ATM), които могат да бъдат отстранени чрез въвеждане на глюкокортикоиди. Много от пациентите, обаче, с течение на времето да дексаметазон отговор отслабва, което изисква допълнителна антихипертензивна терапия. Алдостеронизъм, податлив на лечение с глюкокортикоиди, трябва да се подозира при всеки пациент, включително и членове на семейството, които имат най-малко един пациент с първичен хипералдостеронизъм. Диагнозата е лесна за инсталиране на повишена концентрация на стероиди маркери (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18) или с помощта на ДНК от периферни кръвни левкоцити.

Aldosteronprodutsiruyuschy рак на надбъбречната кора
Делът на злокачествени тумори на надбъбречната кора, произвеждащи само алдостерон (без хидрокортизон), не е повече от 3% от случаите на първичен алдостеронизъм. Биохимичните и хормонални промени в тези тумори не се различават от характеристиката за aldosteronprodutsiruyuschih аденоми, въпреки че обикновено повече изразен. В по-късните стадии на болестта може да се появи и хиперкортизолемия или hyperestrogenia и хиперандрогения.

Лечение aldosteronprodutsiruyuschih аденоми

локализация на аденоми
След създаването на биохимична диагностика трябва да се определи локализацията на аденоми, за да изберете метод за операция, за да го премахнете. За тази предложен много методи, включително венография и надбъбречната сцинтиграфия, катетеризация на надбъбречните вени с определянето на нивата на алдостерон, както и КТ и МРТ. диагностична информация, получена с CT или MRI е достатъчно точна, и изследването започва с аденом на опитите за визуализация. Когато надбъбречната венография може да контрастира кръвоизлив, кръвоизлив и сърдечни жлези, които принуден да се откаже на този метод. сцинтиграфия ¹³¹I-yodholesterinom да се определи локализацията на аденом на около 80% от случаите, но това отнема много време и за тумори по-малко от 1 см в диаметър дава много по-малко надеждни резултати. При използване на белязан ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina интервал между въвеждането на етикети и сцинтиграфия намалява до 3-7 дни.
На aldosteronprodutsiruyuschuyu аденом показва младата възраст на пациента, по-тежка хипертония и хипокалемия, и по-високи нива на алдостерон. В такива случаи, когато една възлова точка се открива в един от едностранно надбъбречната извършва лапароскопска адреналектомия. При пациенти с по-малко тежки биохимични промени могат да се появят идиопатична хипералдостеронизъм с едновременни надбъбречните инциденталоми. В тези случаи, както и болни дефинирани резултати QD (например, възел 1 cm или двустранни надбъбречните промени) кръвна проба от надбъбречните вени позволява по-голяма точност, за да се разграничат aldosteronprodutsiruyuschuyu аденом от идиопатична алдостеронизъм.
Ако други начини за определяне на местоположението на тумора не работят, както и биохимични изследвания потвърждават диагнозата на аденома на надбъбречната вена катетеризация се извършва с определяне и сравняване на нивото на алдостерон в кръвта тече от двете жлези. Успехът на тази процедура зависи до голяма степен от опита на рентгенолога. Едновременно с това, получените кръвните проби, необходими за определяне на кортизол, за да се гарантира правилната позиция на катетъра и степента на разреждане на пробата от венозна кръв от надбъбречните жлези не. За да се елиминира ефекта на ендогенен АСТН за 30 минути преди започване на инфузията на проучване препоръчва tetrakozaktidom (синтетичен аналог АСТН) при 50 мкг / час. Ако кортизол концентрация в кръвния kateteriziruemoy вена надвишава неговата концентрация в кръвта от долната куха вена повече от 5 пъти, катетеризация може да се счита за успешна. При сравняване на концентрацията на алдостерон в кръвта на двете надбъбречните вени резултатите трябва да се корелира с нивата на кортизол в пробите. Ако на алдостерон концентрации в кръвта на различни надбъбречните вени (както е изменен) се различават повече от 4 пъти, диагнозата на едностранни aldosteronprodutsiruyuschey аденоми може да се счита доказана.

Възможни методи за лечение,
Изборът на лечение зависи до голяма степен от точността на диагнозата. В случаите, aldosteronprodutsiruyuschih аденоми и липса на противопоказания за операция препоръчва едностранно адреналектомията. Степента на намаляване на кръвното налягане и корекция на хипокалиемия под влиянието на предишно лечение spiron-лактон позволи да се предвидят успеха на хирургично лечение. Повече от 70% отстраняване на пациентите аденом води до пълно нормализиране на кръвно налягане, а останалата част е значително намален.
При пациенти с идиопатична хипералдостеронизъм субтотална adrenalktomiya елиминира хипокалемия, но кръвно налягане често остава повишена. Поради това, в такива случаи, вместо на операцията обикновено се използват антихипертензивни средства (включително спиронолактон). Междинна сума или общо адреналектомията и помага при някои пациенти с първичен алдостеронизъм, който не успее да открие аденом. Такива пациенти са склонни да реагират на стимулация, потискащ и пробите, както и пациенти с аденом aldosteronprodutsiruyuschey. Хистологично изследване дистанционно надбъбречната тъкан обикновено се намират makrouzelkovuyu микро- или хиперплазия. Автономна секрецията на алдостерон в тези случаи е да обясни трудностите в сравнение с нодуларна надбъбречна хиперплазия, придружен от автономно производство кортизол и синдром на Кушинг.

предоперативна подготовка
В идеалния случай, предоперативна подготовка на пациентите минералкортикоидни антагонисти (еплеренон или спиронолактон) води до пълно нормализиране на кръвно налягане и ниво K⁺ серум. Съединенията от тази група на блок минералокортикоидните рецептори и по този начин да попречат на изпълнението на алдостерон ефекти. Освен това, такива методи за 1-2 месеца "задръжки" ренин-ангиотензиновата система и следователно контралатералния надбъбречната секрецията на алдостерон, което възпрепятства развитието gipoal-dosteronizma хиперкалиемия и след операцията на. Спиронолактон и еплеренон понася добре от пациентите. Еплеренон е селективен блокер на минералокортикоиден рецептор. За разлика от спиронолактон, то не взаимодейства с андрогенните рецептори и следователно лишен от странични ефекти, като например отслабване на либидото, импотентност и гинекомастия. Все пак, това лекарство е скъпо, и за предоперативна обикновено все още го използвате спиронолактон. Той се прилага в първоначална доза от 200-300 мг / ден, и след нормализиране на кръвно налягане и ниво K⁺ серум доза се намалява постепенно, с доставянето им до времето на управление на до около 100 мг / ден. Ако получите нежелани реакции, можете да използвате еплеренон. Друга възможност е използването на калиев-съхраняващи диуретици амилорид. Понякога намаляване оптимално кръвно налягане е необходимо да се предпише други антихипертензивни агенти като блокери на калциевите канали.

Хирургия и постоперативна лекарства
Когато диагностиката и локализацията установен аденом, той показва своята хирургично отстраняване. В почти всички случаи, можете да извърши операцията по лапароскопски.
Едностранно аденоми са повече от 70% от пациентите с първичен алдостеронизъм. Двустранни тумори са рядкост. Аденом лесно отличава със своя характерен златистожълт цвят. Често се среща малки допълнителни аденоми, които могат да се бъркат с микро- или макро-нодуларно надбъбречна хиперплазия. Тъкан около аденом обикновено дифузно хипер. Хиперплазия често се наблюдава от контра жлеза, но това обикновено не влияе на резултатите от премахването на едностранни аденоми.
Ако предоперативните изследвания сочат едностранно увреждане на надбъбречната жлеза, и по време на операцията е намерено тумора в тази жлеза, след проверка и палпира втори надбъбречната жлеза не е необходимо. Когато противопоказания за операция или отказ на пациентите от него, трябва да продължат лечението със спиронолактон. Общият ефект на лекарството върху кръвното налягане, когато се приема в началните дози от 200-400 мг / ден се вижда само след 4-6 седмици. На фона на продължително лечение на производството на алдостерон не се увеличава, въпреки нормализирането на K на ниво⁺ в серума и активиране на ренин-ангиотензиновата система. Освен това, спиронолактон директно инхибира синтеза на алдостерон аденом клетки. За поддържане на кръвното налягане до нормални нива в хронично лечение с спиронолактон обикновено е достатъчно да го вземе в дози от 75-100 мг / ден.
След отстраняване на аденом едностранно може временно да настъпи относително минералокортикоиден недостатъчност с отрицателен баланс Na⁺, забавяне на⁺ и лесен ацидоза. Пълно възстановяване на контра-надбъбречната зона гломерулоза след операция обикновено след 4-6 месеца (а понякога и по-късно). Функцията на угнетените на ренин-ангиотензиновата система се възстановява по същия начин, като функция на аденоми хипофизни след отстраняване kortizolprodutsiruyuschey в синдром на Къшинг. Този период обикновено се изисква само достатъчно прием на Na⁺. Около 1% от пациентите с ренин-ангиотензиновата система след операцията остава в депресия, а в такива случаи е необходимо за живот, за да минералкортикоидия (fludro-кортизон). Това е особено вярно за пациенти с предшестващо нарушение на ренин секреция поради бъбречно заболяване.