Хиперкалциемичния криза

Тежка хиперкалцемия (което се диагностицира, когато общото ниво на Ca²⁺ в серума над 14 мг%) може да отразява не само известен обостряне на хронична хиперкалцемия, но също така да бъде първата проява на болестта. Пациентите първоначално отбелязани полиурия и полидипсия, но с напредването на болестта, има признаци на намален вътресъдов обем и намаляване на отделянето на урина. Клиничната картина е доминирана от симптоми на заболявания на централната нервна система - от поведенческите смени и сънливост до ступор и кома. Bradiaritmii записва до сърдечен блок. Хиперкалцемия потенциира ефектите на дигоксин, увеличава риска от токсични ефекти на сърдечни гликозиди. Често има анорексия, гадене и повръщане, което допълнително намалява съдов обем. Болки в корема, понякога толкова силна, че имитира "остър корем".
Причината за хроничната хиперкалциемия, обикновено се открива случайно лабораторно изследване, в повечето случаи е първичен хиперпаратиреоидизъм. По-често се свързва с рак [секреция поради тумори РТН-подобен пептид (PTGPP)], но хиперкалциемия остри кризи често имат точно паранеопластичен произход. Други причини за хиперкалцемия (например, интоксикация Витамин D, диуретици или първична надбъбречна недостатъчност) са толкова рядко, или така да предизвика леко увеличение в нивото на серумния калций, че за диференциална диагноза на тях почти може да се пренебрегне.
Независимо от причината, хиперкалцемия причинява нефрогенна безвкусен диабет, тъй като вазопресин се наказва взаимодействие с неговия рецептор-ефекторна система, в бъбреците. Това причинява вода диуреза, което в крайна сметка води до намаляване на обема и интраваскуларна GFR блокиране калциев екскреция само начин въвеждане на кръвта от лумен костна тъкан или червата. По този начин, хиповолемия - основна причина за рязкото увеличение на серумните нива на калций с хиперкалциемичния криза. От това следва, че попълването съдов обем е най-ефективният начин за начална терапия такива кризи.
Хиперкалциемичната криза може да се развие при всеки пациент с рак, особено плоскоклетъчен карцином тъкани на главата, врата и белия дроб. Той проявява промяна на психичното състояние на пациента или появата на симптоми, които не могат да бъдат приписани на растежа на тумор, инфекция или други метаболитни нарушения (като уремия). Подозирам, че кризата трябва също преди това пациенти, диагностицирани с първичен хиперпаратиреоидизъм в случай на повръщане, диария или дехидратация (например, при пациенти, приемащи тиазидни диуретици).

Диагноза хиперкалциемичния криза

Диагнозата се потвърждава от общ или определяне на нивата на йонизиран калций в серума. При ниски концентрации на серумен албумин (основна Са²⁺-свързващ протеин) по-добре се определи точно йонизиран калций, като хипоалбуминемия може да маскира увеличаване на свободната фракция на йон се определя само ако общото ниво. Като нормален серум албумин концентрация, равна на четири гр% ниво коригира калций се изчислява чрез повишаване на общото съдържание на калций 0.8 мг%, когато концентрацията на албумин на една грам%. Коригирана ниво калций не винаги точно да отразява увеличението на неговия йонизиран дроб. Затова е по-добре да го определят йонизиран калций.
Намирането хиперкалцемия, определя съдържанието на интактен РТН и плазма PTGPP, и в случай на съмнение витамин D интоксикация - също 25 (OH) D и 1,25 (ОН)₂D. първичен хиперпаратироидизъм е много често и може да бъде причина за хиперкалцемия, дори при пациенти със злокачествени тумори.

Лечение хиперкалциемичния криза

} {Модул direkt4

Тежка хиперкалцемия изисква основно интравенозна течност. Нормализиране интраваскуларна обем е придружен от повишена GFR и увеличаване бъбречна екскреция на калций. калциев обмен в дисталния нефрона тясно свързани с натриев обмен. Въвеждането на нормален физиологичен разтвор (0,9% NaCl) възстановява не само GFR, но също така регулира транспортните механизми на тези йони в дисталните бъбречните тубули, повишаване на тяхната екскреция. По време на първия час прилага 500-1000 мл нормален физиологичен разтвор и след това в зависимост от степента на хиповолемия продължи въвеждането му при скорост от 250-500 мл / час. Степента на хиповолемия може да бъде оценена от клинични признаци, диуреза и показатели на бъбречната функция. За да възстановите съдов обем често трябва да въведете няколко литра разтвор. Необходимо е да се следи количеството на отделената урина, за да се избегне претоварване с течности. Когато първоначалната наклона на задържане на течности (например, при конгестивна сърдечна недостатъчност), за да се подобри диуреза може да се използва диуретици линия (например, фуроземид). Физиологичен и бримкови диуретици може да увеличи отделянето на калция в урината до 800 мг / ден. Обикновено това е придружено от намаляване на серумния калций от 1-3 мг%. Това попълване калий и магнезий дефицит, свързан с увеличаване на диуреза. При използване диуретична бримка обем на инжектиране на физиологичен разтвор трябва поне да съответства на диуреза. Намаляването на интраваскуларна обем под действието на диуретици придружени от намаляване GFR и увеличаване на степента на хиперкалцемия.
След отстраняване на хиповолемия използване на специфични средства. Тежка хиперкалцемия е почти винаги свързана с повишена мобилизация на калция от костите. Поради това, при използване на лекарства, които инхибират активността на остеокластите. В основата на терапията направи бифосфонати. Въведение памидронат в доза 60-90 мг в 250 мл физиологичен разтвор за 1-4 часа (4 часа - за амбулаторни пациенти) значително понижава нивата на серумните калциеви често нормализиране. Приложна и трето поколение бисфосфонат - zolendronovuyu киселина (4 мг интравенозно в продължение на 15 минути), което ефективно намалява нивото на калций и безопасност, подобен на памидронат. Предимството на този препарат е по-малък инфузия и по-голяма продължителност на действие. Максималният ефект на интравенозно приложение на бифосфонати записва след 2-4 дни и се поддържа в продължение на една седмица до няколко месеца. В рецидив хиперкалцемия те могат да се използват отново. Страничните ефекти на бисфосфонати включват възпаление на мястото на инжектиране, леко покачване на телесната температура и преходно намаляване на нивата на калций, фосфат и магнезиев в серума. Бифосфонатите също намаляват болката и предотвратяване на фрактури в миеломни и остеолитични метастази на рак на гърдата и други твърди тумори. Смята се, че тези лекарства инхибират остеокластна активация на огнища на туморни метастази.
При лечението на хиперкалцемия отдавна се използва калцитонин. Той има пряко въздействие върху остеокластите чрез инхибиране на костната резорбция. Калцитонин прилага подкожно или интрамускулно в доза 2-4 единици / кг телесно тегло на всеки 6-12 часа преди чрез използване на тест доза от което при липса на алергия към лекарството. Ефект на калцитонин което се оценява след 6-12 часа, обикновено доста скромен (намаляване на серумния калций от 1-2 мг%) и с увеличаване на продължителността на лечение се намалява (тахифилаксия). Едновременното прилагане на глюкокортикоиди предотвратява такова намаляване и увеличава продължителността на действие на hypocalcemic калцитонин. Калцитонин се използва в малък хиперкалциемия главно като допълнение към по-ефективни, но по-бавно действащи средства (бифосфонати).
Антитуморният антибиотик пликамицин при дози, достатъчни да инхибират туморен растеж, има значително hypocalcemic ефект. Предполага се, че това се отразява на остеокластите, намаляване на тяхната активност на резорбция. Пликамицин прилага интравенозно в доза 15-25 мг / кг телесно тегло за 4-24 часа. При повечето пациенти нивата на серумния калций след 24-48 часа намалени, често - до нормата. Въпреки това, това лекарство има токсични ефекти върху черния дроб, бъбреците и тромбоцитите, което може да доведе до клинично значимо кървене. Повтарящата се увеличава токсичността на приложение, което ограничава възможността за хронична употреба пликамицин. Тъй като има по-безопасни средства за лечение на тежка хиперкалцемия plikamitsin не е на първа линия на наркотици.
Когато паранеопластичен хиперкалциемия ефективно галиев нитрат. Подобно на бифосфонатите и пликатицин, галий действа директно върху остеокластите. Той се прилага интравенозно при доза от 200 мг / м² за 5 дни. Използване галий ограничено от (хоспитализация изисква) необходимостта от продължителна инфузия и нефротоксичност (особено в комбинация с други нефротоксични лекарства).
При лечението на хиперкалциемичен криза също използват стероиди, фосфати и диализа. Стероиди обикновено се прилагат в хронична хиперкалциемия причинени лимфопролиферативни нарушения (например, множествена миелома) или хипервитаминоза D (например, в случаите на отравяне с този витамин или разпространяват грануломатоза). Парентералното приложение калциев фосфат понижава серумния калций фосфати цена отлагане в паренхимните органи. Ето защо, се използва този метод не се препоръчва. Перитонеална диализа срещу разтвори или ниско съдържание на калций също понижава концентрацията на калций в серума и е методът на избор за лечение на тежка хиперкалцемия при пациенти с бъбречна недостатъчност (за които прилагане на физиологичен разтвор не придружен от повишено отделяне на урина). Хемодиализа също се извършва при поддържане на хиперкалцемия на фона на най-много сол диуреза, не е показал пълния ефект на бифосфонатите или пликатицин.
На последно място е необходимо да се вземат мерки за премахване на основните причини за хиперкалциемия. В някои случаи (например, в разпространение на рак), това не е възможно, но в други (например, първичен хиперпаратиреоидизъм) хирургия е радикално лечение на пациента. По този начин, във всички случаи, трябва да разберете причината за хиперкалциемия. Дори когато привидно очевидна причина за хиперкалциемия (например, рак), свързани проучвания могат да идентифицират лечими причини увеличаване на нивата на серумния калций и, най-малкото, да помогне за развитието на дългосрочна стратегия лечение след облекчаване на остра хиперкалциемичния криза.