Хиперкалцемия симптоми, причини, лечение, симптоми

Основни въпроси: неонатална хиперкалциемия - състояние, е много по-рядко от хипокалциемия, а в повечето случаи диагностицирани случайно ( "рутинен анализ"). Патофизиологични, като правило, ние говорим за засиленото мобилизиране на калций от костите. Бъбреците и стомашно-чревния тракт е много рядко да отпуснат допълнително принос за развитието на хиперкалциемия.

Симптоми и признаци на хиперкалциемия

Клиника: в повечето случаи, които не са специфични и слабо изразено, в зависимост от степента на хиперкалциемия. Смученето слабост, повръщане, мускулни хипотония, загуба на тегло, полиурия, запек.

Хиперкалцемия виждал много признаци и симптоми. Те включват нарушения на централната нервна система (сънливост, депресия, психоза, атаксия, ступор и кома), невромускулни симптоми (мускулна слабост, проксимална миопатия, мускулно напрежение), сърдечно-съдови [артериална хипертония, брадикардия (и евентуално асистолия), скъсяване на интервала QT], бъбречна (бъбречно заболяване камък, намалена скорост на гломерулна филтрация, полиурия, хиперхлоремична ацидоза, нефрокалциноза), стомашно-чревни разстройства (гадене, повръщане, запек, анорексия), очни симптоми (лента кератопатия) и системен etastatichesky калцификация. Най-честата причина за хиперкалциемия е първичен хиперпаратиреоидизъм. За да се запамети на признаците и симптомите на хиперкалциемия в тази болест, можете да използвате евристика, четири "К": камъни, кост, червата кома.

механизми на хиперкалцемия

Въпреки хиперкалциемия може да придружава много заболявания на трите механизми са в основата на неговото развитие:

1. увеличаване на костна резорбция;
2. увеличение на калциев абсорбция в червата;
3. намаляване на уринарна екскреция на калций.

Въпреки това, почти всички заболявания придружени от хиперкалциемия, се характеризират с ускорено костната резорбция. Единственият хиперкалциемичен състоянието, в което костната резорбция не се увеличава, - това синдром Burnett (млечна-алкален синдром).

Основният механизъм на противодействие на хиперкалцемия - потискане на отделянето на РТН. Това намалява костната резорбция и производство 1,25 (ОН)₂D, което води до намаляване на абсорбцията на калций в червата и увеличи екскреция в урината. Ключова роля в адаптивен отговор на хиперкалцемия принадлежи на бъбреците, които са единственият орган на калция с урината. Комбинацията на повишено натоварване филтруване при понижено отделяне на РТН значително увеличава бъбречна екскреция на калций. Въпреки това, само един на калций в урината в урината - ненадежден механизъм за поддържане на равновесието си. Когато хиперкалцемия е счупен гломерулна филтрация и намалява способността за концентрация на урината. Виене на свят усещане за жажда и гадене и повръщане, обезводняване и да влоши азотемия. В състояния на бъбречна недостатъчност калциев екскреция намалява и по този начин порочен кръг е оформен с увеличение хиперкалцемия. Единствената алтернатива на калциев екскреция - отлагане на калциев фосфат и други соли на костите и меките тъкани. В действителност, когато масивна натоварване на калций (например, синдром на смачкване или синдром отделение), както и в случаи на сериозни смущения на бъбречната функция и повишена концентрация фосфат наблюдава калцифициране на меки тъкани.

диференциална диагноза

• Калциев фосфат, алкална фосфатаза и паратироиден хормон в кръвната плазма.
• Калциев / креатинин спонтанно сутрин част mochi- нормална < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• бъбречна сонография, изтриване нефрокалциноза!
• ЕКГ: Продължителността на интервала QT I.

От практическа гледна точка, той се отличава най-вече първичен хиперпаратиреоидизъм от други причини за хиперкалциемия. Следователно, първата стъпка в диференциална диагноза е да се определи нивото на РТН, използвайки антитела на цялостното хормон молекулата. При откриване на повишено ниво на неговото по-нататъшно изследване се изисква (с изключение на някои хиперпаратиреоидизъм изпълнения, обсъдени по-долу). Ако нивото на ПТХ се намалява, е необходимо да се търсят други причини за хиперкалциемия.

Причини за възникване на хиперкалциемия

първичен хиперпаратиреоидизъм

• спорадичен
• Когато MEN I или в човека
• семейство
• След бъбречна трансплантация

опции хиперпаратиреоидизъм

• Фамилна доброкачествена хиперкалцемия gipokaltsiuricheskaya
• литиев терапия
• Висше хиперпаратиреоидизъм при хронична бъбречна недостатъчност

са злокачествени тумори

• Хуморален паранеопластичен хиперкалциемия причинени PTGPP (твърди тумори, Т-клетъчен лимфом възрастни) - индуцирано от 1,25 (ОН)₂D (лимфом) - индуцирано ектопична секреция на РТН (рядко)
• местно остеолитични хипергликемия на (множествена миелома, левкемия, лимфом)

Саркоидоза и други грануломатозни заболявания

ендокринопатия

• тиреотоксикоза
• надбъбречна недостатъчност
• феохромоцитом
• VIP-om

доза

• Интоксикация с витамин А
• Витамин D интоксикация
• тиазидни диуретици
• литий
• Мляко алкален синдром
• Естрогени, андрогени, тамоксифен (рак на гърдата)

обездвижване

Остра бъбречна недостатъчност

Идиопатична хиперкалцемия новородено (синдром на Уилямс)

postresuscitation хиперкалциемия

Нарушенията на състава на протеини от суроватка

С майка ръка

хипокалцемия майка му, хипопаратиреоидизъм в майката да доведе до преходно хипопаратиреоидизъм у новороденото.

Чрез детето

• фосфат недостатъчност, особено при преждевременно родени бебета.
• Интоксикация с вит. D пренатално чрез пъпна съдове или след раждането през стомашно-чревния тракт.
• Базедовата болест.
• Мутации в калциеви рецептори: семейна gipokaltsiuricheskaya хиперкалцемия неонатална тежка хиперпаратиреоидизъм.
• Идиопатична инфантилен хиперкалцемия: лека форма (тип борина), тежка (тип Фанкони-Шлезинджър, често с синдрома на Уилямс-BEUREN).
• Подкожна мазнина некроза / sclerema intrapartalnyh в резултат на усложнения.
• Бъбречна недостатъчност.
• Надбъбречна недостатъчност.
• Вродена hypophosphatasia.
• Синдром на "синя пелена": нарушение на чревната превоз на триптофан.
• Хиперкалцемия, свързана с тумор.

Болести придружен от хиперкалциемия

1. Първичен хиперпаратиреоидизъм

2. паранеопластична хиперкалциемия

Злокачествените тумори са втората най-честа (след първичен хиперпаратироидизъм) причина хипергликемия. Делът на тази форма на хиперкалцемия, което представлява 15 случая на 100 000 население годишно (т.е., около два пъти по толкова, колкото на дела на първичния хиперпаратиреоидизъм). Въпреки това, поради много ограничената продължителност на живот на пациентите като цяло разпространението на паранеопластична хиперкалцемия е значително по-ниско от разпространението на първичен хиперпаратиреоидизъм. От друга страна, сред хоспитализирани пациенти е паранеопластична хиперкалциемия е подредени по честота.

3. саркоидоза и други грануломатозни заболявания

Хиперкалцемия се наблюдава в приблизително 10% от пациентите с саркоидоза. Дори и в по-висок процент от случаите има хиперкалциурия. Това се дължи на значително увеличение на нивото на 1,25 (ОН)₂И витамин D метаболизъм нарушение D. При тези пациенти, за разлика от здрави хора, лимфоидна тъкан и белодробните макрофаги съдържа 1-хидроксилаза 25 (OH) D, които не се инхибира от калциев или 1,25 (ОН)₂D (не отрицателна обратна връзка). Следователно, по време на периода на увеличаване на производството на витамин D (например, през лятото) при такива пациенти е значително повишен риск от хиперкалциемия или хиперкалциурия. От друга страна, той стимулира IFNu 1-хидроксилаза в тези клетки, което увеличава риска от смущения на калциевия метаболизъм в периодите на обостряне. Ефективно средство за лечение са глюкокортикоиди, които инхибират възпалителния отговор и следователно активността на 1-хидроксилаза. Смята се, че 1-хидроксилаза, отговорен за прекомерното производство на 1,25 (ОН)₂D саркоидоза идентичен бъбрек ензим. Макрофагите, експресиращи този ензим в саркоидоза не синтезират 24-хидроксилаза, който ефективно инактивира 1,25 (ОН)₂D в бъбреците. Това също може да се дължи на разлика в нивото на регулиране на 1,25 (ОН)₂D в саркоид грануломи и бъбреците.

Хиперкалцемия и / или хиперкалциурия олово и други грануломатозни заболявания, в които нарушен метаболизъм на витамин D. Те включват туберкулоза, берилиоза, дисеминирана кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, проказа и еозинофилен грануломатоза на белия дроб. В допълнение, хиперкалцемия, свързана с повишени нива на 1,25 (ОН)₂D, се наблюдава при много пациенти с лимфом и hodzhskinskimi неходжкинов. Въпреки, че първоначално серумните нива на калций в по-голямата част от тези пациенти могат да бъдат нормални, те обикновено се намират хиперкалциурия, и определяне на уринарна екскреция на калций трябва да бъде задължителен компонент на диагностичното изследване. Трябва да се помни, че хиперкалциемия и хиперкалциурия в такива случаи може да се случи само при излагане на слънчева светлина или прием на калций и витамин D. Ето защо, нормални нива на калциевия метаболизъм в първото изследване, лекарят трябва да не отслаби бдителността.

4. ендокринопатии

тиреотоксикоза

Хиперкалцемия светлина е приблизително 10% от пациентите с тиреотоксикоза. ниво на ПТХ се намалява и концентрацията на фосфор в серума е в горната граница на нормата. Активността на алкалната фосфатаза в серума и нивото на маркерите на костния метаболизъм може леко да надвишава нормата. Тежко се наблюдава хиперкалциемия само в няколко случая, тежка тиреотоксикоза, особено по време на имобилизация на пациенти. Хормони на щитовидната жлеза директно стимулират костната резорбция, ускоряване на неговия метаболизъм, което в крайна сметка води до леко остеопороза.

надбъбречна недостатъчност

Gipoadrenalovy Остра хиперкалциемия може да бъде свързано с криза, която се елиминира бързо лечение с глюкокортикоиди. Както се вижда от експерименти с животни, основната патогенетичен фактор хипергликемия при тези условия е хемоконцентрацията. В експериментален надбъбречна недостатъчност йонизиран нивото на калций остава нормално.

5. ендокринни тумори

Хиперкалцемия в феохромоцитом най-често се наблюдава при пациенти с този синдром MEN БКП, но понякога тя е регистрирана и за неусложнена феохромоцитом. В тези случаи, туморът вероятно отделя PTGPP. Придружени от хиперкалцемия и около 40% VIP-секретиращи тумори (випома). Причината за хиперкалцемия при такива пациенти остава неясна, въпреки че е известно, че високите нива на VIP рецептори активира РТН / PTGPP.

6. тиазидни диуретици

Тиазиди и подобни на тях диуретик (хлорталидон, метолазон, индапамид) нива на калций увеличение на серумния, които не могат да бъдат обяснени единствено хемоконцентрация. Хиперкалцемия в такива случаи обикновено е запазено само за няколко дни или седмици, но понякога това е постоянен. Тиазидните диуретици могат да се разширят проява на първичен хиперпаратиреоидизъм. Преди това те бяха дори се използва като провокативен тест при пациенти с леко хиперкалциемия. Постоянен хиперкалцемия при пациенти, приемащи тиазиди, обикновено показва наличието на първичен хиперпаратироидизъм.

7. Витамин D и витамин А

хипервитаминоза D

Хиперкалцемия причинява високи дози витамин D. Има случаи на хиперкалцемия, свързани с консумацията на мляко, обогатен с витамин брой твърде голям. Първите признаци и симптоми на витамин D токсичност включват слабост, сънливост, главоболие, гадене и полиурия, които могат да бъдат приписани на хиперкалцемия и хиперкалциурия. Може да се появят и метастазирал калцификация, особено в бъбреците, което води до камъни в бъбреците. Калциеви отлагания да се появят и в кръвоносните съдове, сърцето, белите дробове и кожата. Особено чувствителни към интоксикация деца витамин D, при които може да предизвика разпространява атеросклероза, supravalvular аортна стеноза и бъбречна ацидоза.

Хипервитаминози D лесно диагностицирани при много високи нива на 25 (OH) D в серум, тъй като превръщането на витамин D в 25 (OH) D не е много строго регламентирани. За разлика от нивото на 1,25 (ОН)₂Често D остава нормално, отразяваща инхибиране на повишена концентрация на калций продукти и намалява отделянето на РТН (механизъм за обратна връзка). Въпреки това, съдържанието на свободен 1,25 (ОН)₂D може да се увеличи, тъй като излишъкът от 25 (OH) D измества 1,25 (ОН)₂D на връзка с увеличаване на свободен 1,25 (ОН) съотношение BDCB₂D към общата сума. Сумиране ефекти на свободната 1,25 (ОН)₂D и 25 (OH) D води до увеличаване на чревната абсорбция на калций и костни резорбция процеси в тъканта. Повтарящи хиперкалциурия при такива обстоятелства може да доведе до обезводняване и кома (поради gipostenurii, prerenal азотемия и влошаване на хиперкалциемия).

Различните хора могат да имат различни токсични доза на витамин D, който е свързан с разлики в абсорбцията, съхраняване, метаболизма и реакции тъкан на неговите метаболити. Възрастните хора, например, калциев транспорт в червата и бъбреците продуктите 1,25 (ОН)₂D отслабва. Следователно, за техния дневен прием 50000-100000 единици витамин D (които значително надвишава дневните нужди) могат да бъдат безопасни. В същото време, пациентите с неразпознати хиперпаратиреоидизъм такива дози (предложени за остеопороза) е вероятно да предизвика хиперкалцемия. Лечението се редуцира до премахне витамин рехидратация ограничение калций и глюкокортикоиди, които противодействат на влиянието на 1,25 (ОН)₂D на калциев абсорбция в червата. Излишъкът от витамин D отделя бавно (понякога в продължение на няколко месеца), така че лечението трябва да бъде удължено.

хипервитаминоза А

Консумацията на големи количества витамин А (обикновено за целите на самолечение) води до възпаление на венците, хейлит, еритема, лющене на кожата и плешивост. Костна резорбция се увеличава, се развиват хиперкалциемия остеопороза фрактури настъпват и хиперостоза. Излишъкът от витамин А е хепатоспленомегалия с хипертрофия на мастните клетки, фиброза и склероза на централните вени, което се дължи на влиянието на витамин в клетъчните мембрани. При нормални условия, това не се случи, като витамин А образува комплекс с ретинол свързващ протеин (RBP), чието производство от черния дроб зависи от нивата на витамин. Въпреки това, употребата на токсични дози на витамин А и ретинол естери, ретинол появи в кръвта в свободно състояние. Механизмът на витамин А стимулиращ ефект върху костната резорбция е неясно.

8. Мляко-алкален синдром (синдром Burnett)

Консумацията на големи количества калций с смукателни основи могат да причинят хиперкалцемия, алкалоза, нефрокалциноза и бъбречна дисфункция. Този синдром се среща по-често при лечение на пептична язва е била използвана в главните смукателни антиациди. синдром на Burnett - единственият известен пример за чисто усвояване хиперкалцемия. Патогенезата на този синдром не е добре изяснен.

9. други държавни

обездвижване

Обездвижването рязко увеличава резорбцията на костната тъкан, което често води до хиперкалциурия, а понякога - и хиперкалциемия. Тези промени са особено често при пациенти с първоначално висока степен на костния метаболизъм (например, юноши и пациенти тиреотоксикоза или болест на Paget). Цялостни нивата на ПТХ и PTGPP намалени. Възстановяване на физическа активност нормализира метаболизма инертен тъкан. Ако е необходимо, средства за подбор на лечение са бифосфонати.

Остра бъбречна недостатъчност

Хиперкалцемия често се наблюдава при пациенти с рабдомиолиза, което води до остра бъбречна недостатъчност. Обикновено, серумния калций увеличава в ранната фаза на възстановяване, поради, по всяка вероятност, за мобилизиране на калций депозити в мускулната тъкан. След няколко седмици, нивото на калций обикновено е нормално.

лечение на хиперкалциемия

• Увеличени флуидите субсидии.
• Прекратяване превенция вит. Г.
• Хранене калций изчерпани мляко, напр., Milupa Basic-Cad. Когато общо парентерално хранене - без инфузия на калций.
• фосфат дефицит: в зависимост от степента на недостатъчност на 0,25-0,5 ммола / кг натриев 2-глицерофосфат в / за 4-8 часа. След попълване дневно изискване в доза от 1-2 мг / кг / или орално.
• В редки случаи, глюкокортикоиди: кратък курс намалява разпадането на костта и чревна резорбция калций.
• Когато подкожна мазнина некроза понякога се използва преднизон.
• Хирургично отстраняване на тумора с хиперкалцемия, причинени от костни тумори.
• Резекция на паращитовидните жлези във тежка неонатална хиперпаратиреоидизъм.

Първо, трябва да се установи дали пациентът е дехидратирано, и ако е необходимо - да се проведе рехидратация физиологичен разтвор. Първата задача е да се възстанови функцията на бъбреците. Хиперкалцемия често е придружено от спад в скоростта на гломерулната филтрация и обезводняване, тъй като полиурия (поради нарушения на бъбреците концентриране способност) се появява на жаждата за отслабване. След възстановяването на бъбречната функция, калциев екскреция може да се увеличи още повече чрез стимулиране сол диуреза. Тъй като повечето от филтрираната калций абсорбира в проксималната тръба с натриев хлорид сол значително увеличава диуреза му екскреция. Въпреки това, когато това се губи в урината и с високо съдържание на калий и магнезий, което изисква подходяща корекция.

След това се планира продължително лечение. Тя трябва да започне скоро след хоспитализация, тъй като пълният ефект на много използвани за тази цел средства се проявява само след 5 дни. В повечето случаи се прилага интравенозно бифосфонати (памидронат или золедронова киселина), които инхибират активността на остеокластите. Памидронат се прилага в доза от 60-90 мг на 1 час, и золедронова киселина - 4 мг за 15 минути. Според резултатите от две основни изследвания, инфузия на золедронова киселина (4 мг) и памидронат (90 мг) се нормализират нивата на серумния калций, съответно, 88% и 70% от пациентите с паранеопластичен хиперкалциемия. Ефектът на золедронова киселина продължи по-дълго (32 дни), отколкото тази на памидронат (18 дни). Максималната намаляването на концентрацията на калций наблюдава само след 4-5 дни в серума след прилагане на всяко от тези средства. В рецидив хиперкалцемия инфузия памидронат или золедронова киселина може да се повтори. В 10-20% от пациентите с интравенозни бифосфонати причинява преходно треска и миалгия, и приблизително 15% от пациентите с повишен серумен креатинин (> 0.5 мг%). При висока първоначална ниво на креатинин (> 2,5 мг%) трябва да се използват по-малки дози от бифосфонати.

В случаи на тежка хиперкалцемия, както и в бъбречна недостатъчност, рефрактерна на рехидратиране е необходимо за няколко дни (до не работи бифосфонати), да се използват други средства за намаляване на костната резорбция. За тази цел, може да се прилага подкожно калцитонин синтетичен сьомга в доза от 8.4 IU / кг на всеки 12 часа. След няколко дни, повечето пациенти не успяват да отговорят на калцитонин, така че да не може да се използва за продължително лечение.

Средства подтискане на активността на остеокластите, със сол диуретици осигуряват двоен ефект на хиперкалцемия. Вместо бисфосфонати могат да се използват други вещества, които инхибират костната резорбция (например, пликамицин или галиев нитрат). Въпреки това, те са токсични и техния ефект е по-малък действието на бифосфонати.

Когато хиперкалцемия, причинени от миелома, лимфома, саркоидоза или интоксикация витамини D и А, средствата подбор са глюкокортикоиди. Глюкокортикоидите също са показани на рак на гърдата, но повечето пациенти с други твърди тумори, те имат малък ефект върху хиперкалцемия.