Терапия оценка на инфаркт на жизнеспособността при пациенти с тежка дисфункция levogozheludochka и хронична сърдечна недостатъчност в фонови medikamentoznogolecheniya посредством бета-блокери и АСЕ инхибитори

Първата група - bolnyeIBS присъствието на жизнеспособни миокарда (п = 16) - Група 2 -bolnye CHD и липса на жизнеспособни миокарда (п = 15) - 3-yagruppa - пациенти DCM с висока резерв глобален sokratimostina добутамин (п = 17) - група 4 - пациенти DCM с ниска свиваемост rezervomglobalnoy в добутамин (п = 17).

Материал и методиВ проучването са включени 65 пациенти с хронична nedostatochnostyukrovoobrascheniya (HNK) I-III функционален клас (FC NC на NYHA), са изследвани и лекувани по кардиология Research Institute. A.L.MyasnikovaRKNPK Министерството на здравеопазването: от тези 31 пациенти с исхемична болест на сърцето с инфаркт kardiosklerozomi 34 пациенти с дилатативна кардиомиопатия. Критерии за включване на пациенти в присъствието на клинични признаци issledovaniekrome HNK са polostilevogo вентрикуларно удължаване повече от 6 см, и левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) от по-малко от 40%. Диагнозата при всички случаи е определен на osnovaniitschatelnogo клинично и инструментално изследване на пациенти vklyuchayakoronaroangiografiyu (СКГ). Клиничните характеристики bolnyhpredstavlena маса. 1.
В етап I изследване на пациенти с миокарден жизнеспособност се оценява съгласно EhoKGs добутамин стрес (DSE) и сцинтиграфия миокардната перфузия (PSM) След това, в продължение на 6 месеца се извършва в медицинската терапия ramkahdvuh изследователски протокол: първо - otsenkeeffektivnosti сравнителен АСЕ инхибитор еналаприл и неселективен б_1.2 и а₁-блокер карведилол и втори - сравнение effektivnostiterapii пациенти с самостоятелно HNK еналаприл и в комбинация със селективенб₁- блокер бизопролол.
Цел на лекарства на изследването беше проведено по време podobrannyhstabilnyh дози диуретици и при необходимост serdechnyhglikozidov. Двойно-сляпо, пациентите са рандомизирани в следните групи: първата група (13 пациенти с исхемична болест на сърцето и 15 пациенти с дилатативна кардиомиопатия), получени еналаприл терапия - средно 10 мг на ден, 2-yagruppa (10 пациенти CHD и 10 пациенти с дилатативна кардиомиопатия) взеха karvedilolv дневна доза 25 мг и група 3 (8 и 9 пациенти с КБС bolnyhDKMP) се обработва с еналаприл в комбинация с бизопролол srednem10 мг на ден на всяко лекарство. Групи от пациенти след randomizatsiibyli сравнима в етиологията и тежестта на заболяването, възрастта и пола.
Алгоритъм разглеждане и евентуално жизнеспособен миокард vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo следния протокол: увеличаване добутамин инфузия на 5,10, 15, 20 ... 40 мкг / кг / мин за 3 минути всеки етап с регионална odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka глобален свиваемост, пулс (HR), кръвното налягане и ЕКГ. Kriteriyamiprekrascheniya натоварване са: постигане на субмаксимални сърдечната честота, развитие на стенокардия и / или исхемични ЕКГ динамика на ехокардиография, появата на заплашителни нарушения на сърдечния ритъм, povyshenieAD над 220/120 мм живачен стълб и намаляване на кръвното налягане с повече от 20 mm източник rt.st.ot. По време на проучването, проведено nepreryvnuyuzapis ехокардиография от камерите. Компютърна обработка на EhoKGs серия за извличане едновременно 4 изображения на ekranosuschestvlyali на устройството "Vingmed CFM 800" (Норвегия). Protokolstsintigraficheskogo изпитване включва stsintigrafiimiokarda равнинни и еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT) миокард в покой и в разгара на тест за натоварване. Регистрация izobrazheniyosuschestvlyali на ротационен гама камера "Gammatome-2" (FirmaSGR, Франция) в 1-2 часа след приложение на 370-550 MBq tehnetrila(^99m Тс-metoksiizobutilizonitrila - MIBI), в зависимост от massytela на пациента. Качествена и полуколичествено обработка poluchennyhdannyh извършва от стандартния компютърен софтуер пакет"Софи" (фирма, "Софи Медицински", Франция).
Анализ на локални смущения и perfuziimiokarda контрактилната функция се извършва по скала от 4-точка, обединен (за DSEi PSM) 16-сегментна лявата камера модел, където: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - дискинезия съгласно стрес ехокардиография, и 1 - нормален натрупване на радиофармацевтик (RFP) zahvatomRFP с повече от 75% от максималната включването miokard- 2 - neznachitelnyeili умерено изразена перфузионни дефекти (от 50 до 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - перфузионни дефекти значително изразени (по-малко от 50% от включване изотоп) и 4 - на отсъствие или много слабо vklyuchenieizotopa миокарда (0 до 25%) на данните от PSM. За всеки bolnogorasschityvali индекс asynergia (AI) и индекса на нарушения perfuziimiokarda (INPM), която е сумата от точки analiziruemyhsegmentov, разделен на общия брой от тях.
В съответствие с наличието или отсъствието на признаци на жизненост на ЕС dissinergichnogomiokarda всички пациенти CHD бяха разделени на две подгрупи.
Според DSE kriteriyamizhiznesposobnosti инфаркт са подобрени регионално sokratimostina една точка или повече в два съседни сегменти, когато се прилага malyhdoz (5-10 мкг / кг / мин) или присъствие на добутамин двуфазна otvetana увеличаване добутамин [13] и на резултатите от включване на радиофармацевтик PSM- повече от 50% от максималната (2 точки и 1) [14].
Като се има предвид предимно дифузни разстройства sokratimostimiokarda с DCM, пациенти с дилатативна кардиомиопатия са разделени на 2 групи, в зависимост от големината на главния резерв (глобална) sokratimostilevogo камера в отговор на прилагане на ниски дози от добутамин (fraktsiyavybrosa лявата камера - ФИ): 1-ви - пациенти с растеж ФИ > 5% от първоначалното 2-I - пациенти с увеличение LVEF J 5%.
Резултатите от изследването са били лекувани с statisticheskihpaketov програми: Microsoft Excel 7, GPIs, произход. Данните, представени като средни стойности и средноаритметичните стойности грешка стойност (М ± m).

Резултатите от проучването
1. Ефектът на лекарствено лечение на пациентите функционалните sostoyaniemiokarda CHD с инфаркт на миокарда, и HNK vzavisimosti присъствието или отсъствието на жизнеспособни миокарда
При пациенти с исхемична болест на сърцето третира с еналаприл, като цяло, има леко и nedostovernyyprirost намаляване ФИ в края на диастоличното обем (EDV), обем на крайния систоличен (КСО), FC NK, IA и INPM.
Анализ на динамиката на тези параметри в две подгрупи показани (фиг. 1), които под въздействието само на еналаприл при пациенти с инфаркт nalichiemzhiznesposobnogo имаше значително увеличаване и намаляване на LVEF и INPM IA. При пациенти с признаци на zhiznesposobnostidissinergichnyh сегменти левокамерната фракция на изтласкване по време на лечение дори neskolkosnizilas, но спадът е ненадеждна.
Kartinavyyavlyalas и подобни при пациенти с исхемична болест на сърцето третира с карведилол, на proslezhivalastendentsiya по-изразен положителен ефект на този preparatana някои хемодинамични параметри при пациенти с присъствието на zhiznesposobnogomiokarda.
Най-големите положителни показатели на климата klinicheskogosostoyaniya, глобални, регионални и контрактилитета перфузия miokardabyli идентифицирани при пациенти с исхемична болест на сърцето, лекувани с комбинация от бизопролол enalaprilas.
Сравнителна оценка на влиянието еналаприл, еналаприл karvedilolomi комбинация с бизопролол на функционален sostoyaniemiokarda пациенти ИБС в общи въпреки това не са идентифицирани dostovernostirazlichy динамика на изследваните параметри (фиг. 2).
По този начин, ефективността на еналаприл лекарствено лечение, карведилол и еналаприл комбинация с бизопролол повечето пациенти vyrazhenav група CHD с наличието на жизнеспособни миокарда. Nesmotryana че значителната разлика в промяната на параметрите klinicheskogosostoyaniya, глобално, регионално функция свиване и perfuziimiokarda на терапия poluchenone различни групи на лекарства е най-висока положителна динамика се открива в тяхната gruppebolnyh получаване комбинация еналаприл с бизопролол.
2. zhiznesposobnostimiokarda оценка на пациенти с DCM в лечението на фона лекарствоВлияние terapiikarvedilolom, еналаприл самостоятелно и в комбинация с bisoprololomna показатели на клинично състояние, интракардиално хемодинамика, регионално свиваемост и миокардна перфузия при пациенти с дилатативна кардиомиопатия otrazhenona Фиг. 3.
На фона на priemaenalaprila при пациенти с дилатативна кардиомиопатия относително висока rezervomglobalnoy контрактилитет (група 1) имаше значително uvelichenieFV LV (р < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Не са наблюдавани Подобни промени при пациенти, лекувани с terapiyukarvedilolom, така разкрива някои nedostovernayatendentsiya по-изразен положителен ефект на този preparatana функционалното състояние на миокарда на пациенти с дилатативна кардиомиопатия.
Въпреки това, най-важните промени vnutriserdechnoygemodinamiki показатели изследвани пациенти възникнали на фона на terapiienalaprilom с бизопролол. Освен това, положителните динамика izuchaemyhparametrov наблюдава не само при пациенти с добър rezervomsokratimosti да добутамин, но като цяло, всички пациенти с DCM, лекувани с комбинирана терапия. При пациенти с nizkimrezervom промени контрактилитета bylinedostovernymi горе параметри.
Сравнителна оценка на ефекта на различни лекарства preparatovna хемодинамични параметри, контрактилната функция, миокардна перфузия и пациенти FC NK DCM е отразена на фиг. 4.
Както се вижда на фиг. 4, положително въздействие kombinatsiipreparatov еналаприл с бизопролол на пациентите параметри funktsionalnogosostoyaniya инфаркт с дилатативна кардиомиопатия е по-силно изразено влияние върху comparisonwith монотерапия с еналаприл и карведилол.3. Сравнителна оценка на лекарствено лечение и bolnyhIBS DKMPSravnenie цялостната ефективност на лекарствена терапия 34bolnyh DCM и 31 ИБС пациент не показва значима dostovernogorazlichiya между тях, когато се оценява динамиката на вентрикуларната фракция на изтласкване, EDV, КСО, ударния обем (SV) и FC TC (фиг. 5). Въпреки razdeleniebolnyh CHD и DCM в зависимост от присъствието или отсъствието priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo инфаркт и величината rezervasokratimosti лявата камера съгласно DSE показа, че naiboleevyrazhennoe положителни ефекти на лекарствената терапия на izuchaemyepokazateli наблюдавани при пациенти DCM относително vysokimrezervom свиваемост при ниски дози на добутамин (3 група) (Фигура 6). Минималната ефективността на лекарствената терапия otmechalasu пациенти DCM с ниска свиваемост резерв глобална (4-yagruppa). Междинно положение в тази серия се bolnyeIBS в присъствието и отсъствието на жизнеспособни миокарда в zonahdissinergii. Анализ на динамиката на регионални нарушения в контрактилната способност на миокарда перфузия показа значително намаляване на IA и INPMv две групи пациенти с КБС. Влошаване на перфузията на миокарда (vozrastanieINPM) по време на 6-месечния период на проследяване е отбелязано само bolnyhDKMP ниско инфаркт резерват на добутамин.
По този начин, има положителен ефект се наблюдава при терапия лекарство bolnyhIBS присъствието на жизнеспособни миокарда при пациенти с дилатативна кардиомиопатия vysokimrezervom общо левокамерна съгласно DSE. Nailuchshierezultaty група лекарствено лечение получил bolnyhDKMP висока световна резервна съкращения. Повечето динамика vyrazhennayaotritsatelnaya изследвани параметри е намерен в bolnyhDKMP ниско инфаркт на резерв, който присъства на неефективността на лекарствена терапия при тази група пациенти.

обсъждане на резултатитеПо този начин, нашите данни потвърждават уместността на mnenieo АСЕ-инхибитори и б-блокери при лечението на giberniruyuschegomiokarda при пациенти с КБС и DCM с HNK. Положителни свойства ingibitorovAPF HNK доказани в лечението на много големи mnogotsentrovyhissledovany резултати (консенсус SOLVD, V-HeFT II и др.), Който дилатация pokazalidostovernost редуциращи прогресия и gipertrofiilevogo камера, и суспензия обработва remodelirovaniyana основна терапия на различни АСЕ инхибитори. Всички от тази възможност pozvolilopredpolozhit да влияе върху тази група лекарства napodderzhanie жизнеспособност и възстановяване на контрактилитета dissinergichnogomiokarda. АСЕ инхибитори предотвратяват развитието miokardialnogofibroza засяга местно синтеза на ангиотензин II директно на миокарда, инфаркт на намаляване на стреса и по този начин uvelichivayutrezerv контрактилитета на миокарда.
Първото приложение на покритието на новини б-блокери при лечението на хибернация миокарда bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola и края на 80-те години [6, 7] .po на тези автори, най-ефективните propranololomotmechalos лечение при пациенти с клинично proyavleniyaserdechnoy недостатъчност. използването на б-блокери при лечението на пациенти с хронична serdechnoynedostatochnostyu на пръв поглед изглежда неразумно, takkak намалява контрактилитета на кардиомиоцити, но umensheniepotrebleniya инфаркт на кислород и преливник kardiomiotsitovkaltsiem води до подобряване на диастоличното релаксация miokardai възходящ функционален резерв. под влиянието б-блокерите са нормализирано съотношение доставка / potrebleniekisloroda в кардиомиоцитите, а някои от тях са в състояние на"сън", Revives и са включени в процеса на редукция. По този начин, след дълъг терапия б-блокери увеличение на сърдечния дебит настъпва разход рязане зона кардиомиоцити експанзия. Тази нова прицелна терапия за болест на сърцето е наречен инфаркт на разтоварване [15].
Търсене konkretnyhlekarstvennyh лекарства, които могат да се пробудят "мечтая" gibernirovannyhkardiomiotsitov, е от голям интерес. В нашите issledovaniisravnivalos ефекта от две различни б-блокер карведилол и бизопролол и еналаприл ingibitoraAPF. Действието на карведилол на клиничния sostoyaniebolnyh хронична сърдечна недостатъчност е проучен няколко плацебо-контролирани проучвания мултицентрови (MOCHA, точни, ANZ и др.). Карведилол е модерен б-блокер III поколение, като заедно с б₁-и б₂-блокиращи свойства, допълнително антиоксидант, антипролиферативна и съдоразширяващо действие. При опити с животни карведилол граници исхемия и некроза зона posleokklyuzii коронарните артерии, намаляване на честотата на исхемична аритмия, осигурява невропротекция, намалява сърдечносъдовите sosudistuyusmertnost [16-18]. При проучвания PRESISE [19], ANZ [20] и MOCHA [21] също демонстрира способността на карведилол dostovernoumenshat риск от смърт при пациенти с HNK. Във всички случаи, karvediloldostoverno увеличил левокамерна фракция на и индекс инсулт. Механизъм povysheniyaFV LV по време на лечението с карведилол се обяснява с намаляване на КСО, намаляване следнатоварването и инфаркт на стрес [22]. Odnakodeystvie карведилол не ограничават имоти б-блокер, включва, както вече бе споменато, антиоксидант антипролиферативен ефект върху миокарда.
За разлика от vsehpredyduschih изследвания в нашата работа ние оценихме effektivnostterapii карведилол при пациенти, приемащи АСЕ инхибитор, и в него sravneniis. Положителна динамика FC NK параметри и regionalnoysokratimosti общо лявата камера и миокардна перфузия в fonepriema еналаприл и карведилол е по-изразени в присъствието на CHD gruppebolnyh жизнеспособни миокарда в зони диссинергия при пациенти с дилатативна кардиомиопатия sokratimostimiokarda относително висока резерв. Това подкрепя хипотезата на благоприятен vozdeystviiingibitorov ACE б-блокери на podverzhennyyrisku "спален" миокард. Не са открити най-показателни промени izuchaemyhparametrov в групата пациенти, изследвани, poluchavshihkombinirovannuyu еналаприл и бизопролол, което със сигурност обяснява потенциране на АСЕ-инхибитор б-блокер. Най-добри резултати се получават при пациенти kombinirovannoyterapii DCM. Според issledovaniyaCIBIS [23], намалена смъртност от 20% и umensheniechisla хоспитализации поради влошаване CHF с 28% под vliyaniembisoprolola също така се отбелязва при пациенти с исхемични etiologieyHSN (DCM). Чрез сравнителна оценка на ефективността на общите medikamentoznoyterapii при пациенти с исхемична болест на сърцето и кардиомиопатия, ние открихме, няма значителни промени в изследваните параметри razlichiyav обикновено между тях. Въпреки prirazdelenii пациенти с исхемична болест на сърцето и кардиомиопатия в подгрупи в зависимост от nalichiyaili няма доказателства за жизнеспособност dissinergichnogo miokardai от резерва от общия левокамерна свиваемост от dannymDSE разкри, че терапия лекарство пациенти най effektivnau DCM високо резерв от глобалната контрактилитета на добутамин неефективни при пациенти DCM с ниско резерв sokratimostina добутамин.
В заключение myhotim предложи алгоритъм за разглеждане и евентуално vosstanovleniyasokratimosti жизнеспособен миокард при пациенти с исхемична болест на сърцето и кардиомиопатия с HNK.
При определяне zhiznesposobnogomiokarda ИБС пациенти приоритет лечение е hirurgicheskayaili ендоваскуларна реваскуларизация [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya може да се предлага като поддръжка zhiznesposobnostgiberniruyuschego инфаркт преди съсредоточава върху vosstanovleniinarushennogo притока на кръв. пациенти CHD с никакви признаци на миокарда zhiznesposobnostidissinergichnogo като пациенти DCM с относително vysokimrezervom свиваемост съгласно DSE показани medikamentoznoelechenie (АСЕ инхибитори, б-блокери и т.н.). Пациенти с DCM също, imeyuschienizky резерв глобалната контрактилитета на добутамин може rassmatrivatsyakak потенциални кандидати за евентуална сърдечна трансплантация.