Диагностика и лечение на коагулирания хемоторакс

Видео: Дисоциация трахеоезофагеална фистула (тях akad.B.V. Петровски RNTSH.)

Интраплеврално кървене поради съдово увреждане или белодробно гръдната стена и медиастинални често води до образуване на кръвен съсирек. Независимо от размера кръвта му съсирек в много благоприятна среда за растеж на микроорганизми, че с развитието на възпалителния процес води до посттравматичен плеврален емпиема. Следователно, за предотвратяване отстраняване коагулира си хемоторакс показано на всяка от обема си.

Анализ голямо клинично наблюдение опит на пациенти с проникваща рани на гърдите и затворен вреда гърдите, трябва да се отбележи, че честотата на коагулиран хемоторакс е 20 до 25%, т.е.. Е. Това усложнение се случва всеки 4-5 секунди жертва. Подобни групи от данни в неговата монография на Е. Вагнер, A. (1994), при спазване коагулирани хемоторакс традиционен лечение thoracostomy 20% от пациентите.

На коагулиран хемоторакс може да възникне, когато са затворени гърдите травма и проникващи рани на гръдния кош. По този начин, от 120 жертви, лекувани в клиниката на болница хирургия на Perm академия над фалцов хемоторакс, 69 (57.5%) са проникващи наранявания, докато 51 (42.5%) - затворен гърдите травма [Kasatov AV , 1993].

Точно изчислите сумарната стойност на кръв в плевралната кухина на базата на клинични и рентгенологични изследвания рутинни техники доста трудно. Когато торакоскопски изследване на 432 пациенти с травми на гръдния кош, придружен от интраплеврално кървене в 67% от случаите се открива haemothorax значително повече от очакваното съгласно предоперативно рентгенографско изследване. В случаите, когато X лъчи малък хемоторакс определени или потъмняване странична синус в торакоскопия количество на екстравазация на кръв в плевралната кухина варира от 30 до 200 мл, при което 72% от съсиреци от различни размери и плътност са открити (фиг. 2.77).

Фиг. 2.77. Ендоскопска картина на посттравматичен хемоторакс коагулира.

Трудности при ранно диагностициране непостоянството дължи се коагулира хемоторакс клинични и рентгенологични данни за това усложнение. Клиничните прояви коагулирани хемоторакс известен, но те често са трудни за откриване поради тежестта на увреждането, особено когато множество ребра или фрактури, свързани травма. Диагноза обикновено започва с рентгенови лъчи, което позволява на някои пациенти, за да се открият преки или косвени признаци на коагулирания хемоторакс. Идентифициране на сянка на куп, много висок над нивото на диафрагмата или контур течност при gemopnevmotorakse (симптом на "възвишения"), само 2% от пациентите. В 52% от случаите се наблюдават косвени доказателства, е да запази потъмняването на плеврална кухина и синусите дренаж, ако не се променя позицията, когато laterografii.

Когато pleurocentesis възможно да се получи тъмен цвят на кръв, чието количество е значително по-ниско от очакваното в клинична и рентгенографско изследване на пациента. Често лумена на иглата е запушена от кръвни съсиреци, които се образуват в иглата голям диаметър на червей оклузивна. Опитите да се повтори пункцията другаде не предоставят значителни резултати.

Тъй х 4-5 дни потъмняване в плевралната кухина става нееднородни, се появяват множество кухина течни нива. В по-късни периоди след контузия polirentgenografii употреба спираловидна камера модел значително подобрява точността на оценка на белодробния паренхим състояние и тежестта на плеврални сраствания: значително намаляване на амплитудата на екскурзиите на диафрагмата на засегнатата страна е 1,5 пъти или повече. Тези промени са най-силно изразени, когато заразените фалцов хемоторакс. методи Rentgenofunktsionalnye изследователски не разкриват патогномонични признаци на патология. През първите 10 дни след нараняване комплексна клинична и радиологично изследване дава коагулиран хемоторакс разпознава само в 52-54% от случаите [Kasatov AV, 1993 Velmahos G. и сътр., 1999].

Значително повишава ефективността на радиологично диагностичен компютърна томография (фиг. 2.78), което позволява висока степен на сигурност за идентифициране на анормален съдържание в плевралната кухина, измерване на плътността на сенки открити и оценят своята същност, за откриване на фрагментация на кръвния съсирек [Tahtamysha М. А. и сътр., 2003] , В тази връзка е необходимо компютърна томография и най-точен метод за диагностициране коагулиран хемоторакс и късни усложнения на гърдите травма, като фрагментирана плеврит и емпиема [Porhanov VA и сътр., 2001 Velmahos G. и сътр., 1999]. Съотношението между обема на кръвта в плевралната кухина, изчислена съгласно компютърна томография и отстранява по време на торакоскопия, достига 97% [Velmahos G., Chan L. и сътр., 1999].

Фиг. 2.78. Компютърна томография с съсирена хемоторакс.

Има различни мнения по отношение на лечението на коагулирания хемоторакс. Ние не споделяме мнението на хирурзи, които смятат, че премахването на кръвни съсиреци показват само в случаите, когато те заемат повече от 1/3 от обема на плевралната кухина.

Спорен е и въпрос на време, изминало след нараняване, дори и когато е възможно, ендоскопска отстраняване на кръвен съсирек и декортикация на белия дроб. Potapenkov MA и сътр. (1992) се извършва с хемоторакс на отстраняване на торакоскопия в първите 3 дни, и на по-късен получаване на пациенти инжектират в фибринолитици плевралната кухина последвано pleurocentesis или повторно торакоскопия за отстраняване на лизирани кръв.

Други изследователи възможно и безопасно отстраняване на съсирена кръв в първите 7 дни след нараняване считат [Abolhoda A. Etal., 1997 Heniford Б. Etal., 1997]. Необходимостта от декортикация в първите 10 дни след нараняване настъпили само в 16% от случаите. В по-късните етапи на коагулирания хемоторакс лечението много по-трудно. След 10-тия ден поради загубата на фибрин плеврални сраствания започва да се образува, се открива в 80% от пациентите и възпрепятства свободното отстраняване на съсирена кръв (фиг. 2.79).

Фиг. 2.79. Отлагане на фибрин в белия дроб и плеврата в по-късни периоди след нараняване.

Отстраняването на коагулиран хемоторакс време торакоскопия се извършва под анестезия obshim с една белодробна вентилация. Thoracentesis трябва да бъде предшествано от плеврална пункция на мястото за въвеждане на троакар. След потвърждаване на наличието на пневмоторакс или хемоторакс, можете да въведете троакар. При липса на получаване на игла въздух или течност безопасно след кожната тъкан дисекция продукция сноп пръст и само проникнали в плевралната кухина с тъп, да се въведе втулка на троакара за пункции. Ако мястото на отваряне на плевралната кухина ще бъде плътни сраствания, манипулация в тази област трябва да се спре.

В случай на късно приемане на пациенти със съмнение съсирена хемоторакс (10 или повече дни), преди да се опитате да премахнете съсирека трябва да изпълни polypositional рентгеново, рентгенов контрол чрез определяне на възможна точка на троакар. В някои случаи само сканирането CT осигурява най-надеждната място да се определи оптималната откриването на плевралната кухина.

Един опит разделяне на сраствания контролирани thoracoscope в следващите условия (3-4 седмици след нараняване) може да доведе до обширна кървене и увреждане на белите дробове паренхим с изразена въздух продухване и последващо образуване бронхо фистула на мястото на интервенция. Поради това, при откриване на плеврални сраствания изрази целесъобразно да се извърши една отворена торакотомия за белия дроб декортикация.
Целта на медицинската торакоскопия са най-пълно отстраняване на кръвта да се съсирва и изглаждане на белия дроб.

В началото на периода (първите 3 дни след нараняване) се постига лесно чрез раздробяване и аспирация съсиреци използват електрически помпи върха или ендоскопски биопсия форцепс челюсти [Kasatov AV, 1993 Суботин VM, 1993 Vassiliu P. и сътр. 2001]. В по-късен момент (при 3-10 дни) с частично организирана съсирек Суботин VM (1993) и A. Kasatov (1993) се използва методологията на своята ултразвукова ендоскопски апарат Urschi фрагментация и Urschi-7Н-7Н-18 снабдена с оригиналните вълноводи дължина (вълна 26,5 кХц честотни вибрации на върха на). Трябва да се отбележи, че свиването на обработка с ултразвук е тежка оптика thoracoscope, което пречи на визуален контрол върху действията на хирурга.

За преодоляване на този недостатък AV Kasatov (1993) разработи ендоскопски гилотина аспиратор с електромагнитно задвижване. Гилотина нож, движещи се в аспиратора на върха, лесно фрагменти и фибрин кръвни съсиреци филм. Този инструмент ви позволява да премахнете успешно съсирена хемоторакс в периода от 10 до 21 дни след травма в контрола thoracoscope. F. Tomaselli и сътр. (2003) се използва за унищожаване на съсирек при торакоскопски устройство генерира пулсиращ високоскоростен водна струя, с която отлагането на фибрин съсиреци и лесно отстранени без нараняване на белодробната тъкан.

Когато торакоскопски хирургия за фалцов хемоторакс Minchenkov VL и сътр. (2002) прилага плазмен скалпел SuPR-М за хемостаза в кървене от гръдната стена след отстраняване на съсиреци и да повреди, когато аеростаза повърхност на белите дробове. Премахване хемоторакс използване плазма скалпел се увеличи времето на възможно ендоскопска хирургия до 1 месец след нараняване.
В някои случаи Декортикация през първите 30 дни след травма и възможно с конвенционални средства [Суботин VM, 1993 Sosa J. и сътр., 1998]. Оригинално ендоскопска процедура plevrektomii сгъсти в 1 см париеталните плеврата разработен Zhestkov К. G. и др. (2003 г.).

Методът е комбинация от ендоскопски и разделяне пръст плеврата. Троакари имат по такъв начин, че всички гранични плеврална сгъстяване са на разстояние 5-7 см от въвеждането им. След отстраняване на троакара за пункции навита канал чрез своето нормално дисектьор прилага и контролирано thoracoscope отделя от плеврата гръдната стена. След това чрез същия канал прилага рана пръст в кръгово движение и обелени плеврата във всички посоки. Повторете тези манипулации в същата последователност през каналите на други троакарите. Разслояване на плеврата е фрагментирана и отстранени. белодробен обелване се провежда при използване на конвенционални техники endosurgical.

Ние наблюдавахме в периода 1998 до 2003 г., е имало 57 пациенти с пост-травматичен се коагулира хемоторакс. В първите 3 дни след травма получи 18 (31.6%) пациенти. Премахване на кръвни съсиреци при тези пациенти лесно успя да избие електрически помпи и промиване антисептичен разтвор плевралната кухина (фиг. 2.80). По отношение от 3 до 10 дни след нараняване 17 (29.8%) пациенти са хоспитализирани. По това време, са вече започва да се оформя плеврални сраствания, кръвен съсирек по-плътно фиксиран към париетални и висцерална плеврата (фиг. 2.81). За съсирек разпокъсаност и декортикация на белия дроб с помощта на биопсия форцепс и ултразвукови рог. В по-късни периоди (10 дни или повече след нараняване) получи 22 (38,6%) от пациентите, повече от половината от тях (12 пациенти) -pozzhe 3 седмици. Именно в тези пациенти, които имат най-големи трудности с освобождаването на белодробни сраствания и отстраняване на съсирек.

Фиг. 2.80. Премахване на коагулирания хемоторакс използване на електрически помпи.

Фиг. 2.81. Съсирена хемоторакс в по-късни периоди след нараняването.

Тук се мониторинг на успешното премахване на коагулирания хемоторакс в по-късен период след нараняване.
Пациент С, на 46 години, е приет 7 мар, 2003, 12 дни след нараняването. 23 февруари е бил намушкан в гърдите в ляво. След 5 дни до Окръжна болница, той е извършена торакоцентеза:
Отводняване бяха отпуснати от 1100 мл Хемолизирани кръв. След отстраняване на дренаж два пъти в pleurocentesis отстранява с 10 мл кръв. затъмнение на Х-лъчи продължава, и пациентът е изпратен в специализирано здравно заведение.

Когато получите състояние на умерена тежест, загрижени за болка в левия гърдите, задух, слабост. Аускултация дъх отслабва наляво. Лявата четвърти междуребрие в midclavicular линия рана с дължина 1 см. Радиография затъмнение лявата hemithorax до VII ребра. Хемоглобинът 92 гр / L, броят на еритроцитите 3.3, на хематокрита от 31%. Диагнозата: проникваща рана от хладно оръжие в гърдите отляво с фалцово изпълнение от лявата хемоторакс. В процедура по спешност, извършена торакоскопия ендоскоп, въведени от лявата пета междуребрие в midclavicular линия.

Над диафрагма открива кухина изпълнен с съсирена кръв обем до 800 мл. Задна светлина за спойка на стената на гръдния кош на нивото на деветия междуребрие. В десетата междуребрие зад втория torakoport въведена. Кръвни съсиреци отстранява elektroaspiratorom, плеврална кухина се промива и се оттича. В следоперативния период беше спокоен. Пациентът възстановена.

В случай на закъснение повече от половината от жертвите (13 от 22) Ендоскопска отстраняването на хемоторакс е невъзможно и те трябваше да се извърши торакотомия с Pleurectomy и декортикация на белия дроб открит начин.

Така, последователността на действия при фалцов хемоторакс може да бъде представена както следва. Диагноза хемоторакс рано след травма (първите 3 дни) се основава на стандартни данни радиологично инспекция (обикновен радиография в две издатини, флуороскопия, идентифициращи симптом "слайдове" или косвени признаци) получаване съсиреци и отсъствие на течност, кръв в плевралната пункция. Торакоскопия се извършва за неотложни показания. След торакоцентеза фрагментация и отстраняване се извършва съсирек върха електрически помпи.

На допускане до засегнатата време от 3 до 10 дни след нараняване на сложни методи на изследване с рентгенови лъчи включва rentgenofunktsionalnye, плеврална кухина ултразвук и компютърна томография. Оперативна торакоскопия работи при аварийни показания в диагностичните трудности - след по-нататъшно разглеждане. По време на торакоскопия за отстраняване на съсиреци и декортикация специални инструменти, използвани: ендоскопски дисектори и форцепс, специални устройства за съсирек фрагментация, ултразвукови отводи, лазерно и плазмено скалпел.

Стари засегнатата доставка (повече от 10 дни след нараняване) включва свързващ комплекс изследване, включително радиационни методи плевралната кухина ултразвук и компютърна томография. Радиологични находки при тези условия често разкриват фрагментирана плеврит. Операцията се извършва след обстоен преглед и диагностика. Торакоскопия може да се извършва чрез използване на техниките, описани по-горе.

откриване Finger изисква само плевралната кухина с тъп. Ако са налице съществени сраствания между плеврата ендоскопска манипулация трябва да се спре и да се извърши торакотомия, по време на която произвежда Pleurectomy с декортикация на белия дроб открит начин.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Споделяне в социалните мрежи:

сроден