Торакотомия диагностика и лечение на затворена травма гърдите

Видео: Торакоскопия при диагностицирането на хронична диафрагмална херния при кучета

Затворени травми на гръдния кош при честота ранг на трето място сред други наранявания. Те се срещат почти 10 пъти по-голяма вероятност от проникваща травма, както и при пациенти, изискващи болнично лечение, - 4 пъти по-вероятно [Wagner, EA, 1994]. PG Bruce и сътр. (2001) 1792 за лечение на пациенти със съпътстващи наранявания механична травма диагностициран затворен в гърдите при 20,6%. Опит за използване торакоскопия със затворен гърдите травма главно се отнася до диагностичен травматично gemopnevmotoraksa, увреждане на диафрагмата, лечение коагулира хемоторакс и емпиема посттравматичен [Liu DW и сътр., 1997 Carrillo EH и сътр, 1998- Mineo Т. и сътр., 1999- Martinez М. и др., 2001].

Използване торакоскопия при пациенти с травматично gemopnevmotoraksom VM Суботин (1993), предизвикани размери и локализиране на увреждане на белите дробове, които обикновено съответстват на местата на ръбове фрагменти травмирани париеталните плеврата и белодробна тъкан. ОМ Avilova и сътр. (1989), като се използва торакоскопия в 112 пациенти със затворен гърдите травма, отбелязано по-висока метод ендоскопска диагностика информация съдържание в сравнение с Х-лъчи. Главната особеност на тяхната работа е комбинацията от торакоскопска диагноза с различни оперативни процедури по контрол ендоскопски.

За затворена травма на гърдите травма характеризиращ osteochondral труп гръдната стена в комбинация с различни травми на гръдния кош. Белязани от известна зависимост от честотата на травми на вътрешните органи за броя на счупени ребра: по-счупени ребра, толкова по-често и по-трудно гръдната вредата, въпреки че това правило има изключения. Най-често в затворен гърдите травмата засяга белите дробове. Честотата на тези лезии е 70% [Plaksin S. А., 1995].

Това се дължи на въвеждането на остри ръбове счупени ребра в белия дроб, както и образуването на огнища контузии и контузии в белодробния паренхим, което е съпроводено с тежки патофизиологични нарушения в тялото на жертвата. Разкъсвания и рани на белия дроб, обикновено усложнява от рамките на плеврален кръвоизлив, пневмоторакс, подкожно емфизем и медиастинални емфизем. Основните цели в помощ за жертвите със затворен гърдите травма спират кървенето, адекватно обезболяване, както и премахването на хемоторакс коагулира хемоторакс, както и възстановяване на стягане в белия дроб и неговото пълноценно разгръщане.

Към днешна дата имаме 614 експлоатационен опит торакоскопия при пациенти с вътрешен кръвоизлив в гръдния кош (вж. Таблица. 2.17). (96%) пациенти, по-голямата част са били допуснати до отдел Гръдна след домакински и пътни злополуки. Трудови злополуки през последните години са били рядкост.
Когато получите главно оценява на засегнатата държава. Пациенти с тежки наранявания, свързани, както и с няколко плаващи прешленни фрактури са били изпратени в спешното отделение, където е предвидено оказване на спешна медицинска помощ.

В зависимост от преобладаващите усложнения и увреждане извършва необходимата операция и ползите интензивните отделения (краниотомия, лапаротомия за спиране на кървенето и зашиване на повреден орган, скелетната сцепление, с интубация и механична вентилация и др.). Най-засегнати директно получена в гръдна хирургия, където провежда клинични, лабораторни и рентгенографско изследване. С адекватно състояние на пациенти с наличие на на кръвта и пневмоторакс торакоскопия е извършено.

За разлика от проникващи рани, ендоскопски картина с затворена травма гърдите различен разнообразие и комбинация от различни видове повреди. Характеризира се с наличието на париетален subpleural хематом (почти 40% от жертвите). Размерът на такъв хематом зависи от тежестта на увреждане и броя на счупени ръбове, и локализация обикновено съответства на мястото на фрактурата. През торакоскопия откриване откъсване на париеталната плеврата, които могат да висят във формата на свободни клапи в плевралната кухина. Съгласно плеврата париеталните откриване на кръвни съсиреци, и често в плевралната кухина са фрагменти на ребрата.

В 12 пациенти с ендоскопия вижда въвеждането на счупен ребро в белодробния паренхим (фиг. 2.70). При определяне subpleural обширна хематом произвеждат им изпразване и отстраняване на съществуващите кръвни съсиреци да се предотврати възможно гноясване.

Фиг. 2.70. Otlomok ребро е вградена в белодробната тъкан.

Вътре в белите дробове хематом виж не винаги е възможно. Торакоскопия позволява идентифициране само тези, които са разположени в близост до висцерална плевра, subpleural. Те са кръгли или овални по форма, разгледана в рамките на висцералната плевра, която се вдигна, напрегнат, белодробна рисунка по него не могат да бъдат проследени. Когато малки количества хематоми ние предпочитат да не се включат и ги отваря и изпразване се извършва само със значително отделяне на плеврата. При тежки наранявания с множествени фрактури на ребрата и subpleural интрапулмонарен хематоми рядко са изолирани и могат да бъдат разположени независимо от мястото на фрактурата.

При тежки наранявания характеристика е наличието на интерстициален емфизем, медиастинален емфизем по-малко.
В последния случай, медиастинален плеврата излиза значително в плевралната кухина, напрегнати, под видими въздушни мехурчета (фиг. 2.71). Медиастинален емфизем често се комбинира с медиастинален хематом и кървене в перикардната тъкан и kardiodiafragmalnuyu.

Фиг. 2.71. Интензивен медиастинума емфизем.

Откриването на случаите, когато торакоскопия медиастинален емфизем усилено разчленени медиастинален плеврата, то тогава е възможно да се наблюдава изпразването на възглавница въздух (Фиг. 2,72). След thoracostomy обикновено насърчава пълно елиминиране емфизем медиастинума. Такава дренаж има несъмненото предимство mediastinotomy изработен от шийката на матката достъп, в които съществува реален риск от инфекция на медиастинума тъкан.

Фиг. 2.72. Аутопсия на медиастинума плевра по време на интензивна медиастинума емфизем.

Тъй като най-честото усложнение е затворен гърдите травма на кръвта и gemopnevmotoraks, торакоскопия цел е предимно кръв и отстраняване на въздуха от плевралната кухина. След аспирация, плеврален съдържание се определи степента и естеството на интраплевралното щети. В присъствието на продължително кървене на увредена тъкан на белите дробове или гръдния кош продукция коагулация на 33% разтвор на трихлороцетна киселина.

В случаите, когато е невъзможно да се постигне пълна хемостаза използване на агресивни химически вещества, използвани електрокоагулация кървене съд на гръдната стена или белия дроб (Фиг. 2,73). Трябва да се отбележи, че разходите за ОСП diatermokoagulyatora дълбоките в белодробната тъкан опасно, колкото е възможно термично увреждане на стената на по-голям кораб или бронхите още по-големи отрицателни последици.

Фиг. 2.73. Електрокоагулация кървене сайтове меките тъкани на гръдната стена при счупване ръбове.

Повърхностно увреждане на белодробния паренхим с липсата на изтичане на светлина са индикации за плевродеза. Клапата париетална Pleurectomy има за цел да осигури надеждна плевродеза в плевралната кухина торакоскопски инспекция (фиг. 2.74). Изпълнението на тази манипулация от травма, множествени фрактури придружени ръбове е значително улеснено увреждане париеталните плеврата и частичен откъсване subpleural хематом. Използването на задна не могат да премахнат париетален плеврата в голяма площ.

Фиг. 2.74. Patchwork париетална Pleurectomy със затворен гърдите травма.

С обширни наранявания на белия дроб, в съчетание с сълзите му и сериозно увреждане на паренхимни до бронхите на малък калибър, плевродеза не винаги е успешна и изисква зашие повреден белодробната тъкан. В литературата има съобщения за успешна зашиване на раната на белия дроб по време на торакоскопия устройства ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 и «Ендо Stitch» ( «Auto конци», САЩ), както и ефективното уплътняване повърхността на белия дроб с помощта на аргон или лазер коагулация [Beburishvili AG и сътр., 2002 и Bisenkov LN и сътр., 2003].

Въпреки това, опитът ни показва, че зашиването на белодробната тъкан с помощта на хардуер механична шев с затворена гърдите травма, за разлика от проникващи рани на гърдите е много по-сложно, тъй като се появява оток на белите дробове и subpleural вътрешно белодробните хематоми. Оригиналния метод за зашиване рани дълбоко белодробно използване CG твърд и сътр. (2003 г.).

В хирургично лечение на канала на раната приключва сляпо оперира чрез своя редакция thoracoscope, отстраняване на чужди тела и нежизнеспособни тъкани. Закриване на раната започне да улови дъното първия шев оставяйки дълъг свободен край на конеца, а след поставяне на спирала шев и направи възел нишка между свободния край и всеки ход спирала. Този метод избягва образуването на интрапулмонарно хематоми в областта на ставите.

В заключение торакоскопия, инжектиран в дренаж плевралната кухина, последвано от активното аспирация. При продължително масивна обезвъздушаване на дренажа след торакоскопска манипулация, ние го подходящо аварийно торакотомия с крайния аеростаза дори когато тежко състояние на пациента се разгледа.

От особено значение в гърдите травма има адекватно обезболяване. При тези пациенти в борбата срещу болка безспорно доказана дългосрочна полза на епидурална блокада. Въпреки това, при извършване на торакоскопия трябва да се използва вътрегръдната новокаин блокада. Ето защо, след хемодиализата и в непокътнати междуребрие аеростаза прилага 0.25% разтвор на новокаин. Въвеждането на анестетика в мястото на ребрата фрактури е неефективна, и чрез торакоскопия да видите колко на разтвора се влива в плевралната кухина, и само малко количество попада в меката тъкан на гръдната стена.

Количеството на разтвора варира от 100 до 200 мл в зависимост от състоянието на хемодинамична, вида на увреждане, броят на счупени ръбове. P. G. Брашов и сътр. (1998) за продължителен блокада регулира по време на торакоскопия катетър в гръдната стена и доведе до 2% разтвор на trimecaine. Пациентите, които имат гръдни блокада са правилно направени, могат да дишат дълбоко и ефективно оперативно след торакоскопия и, не на последно място, добро кашлица храчки. Това създаде благоприятни условия за възстановяване на дренажната функция на бронхите, което в крайна сметка доведе до подобряване на пациентите и по-бързото им възстановяване.

Стабилизиране на гръдната стена на ребрата фрактури на плаващ контролирано thoracoscope може да се постигне наслагване трансдермални потопяеми perikostalnyh заварки или фиксиране краища на ребрата полипропиленова мрежа на от плевралната кухина.

Широкото използване на видео технология в клиничната практика в затворен гърдите травма доведе до значително подобрение на диагностични ириса прекъсвания не са придружени от очевидни клинични признаци и радиологични [Lomanto D. и др., 2001 Paci М. и др., 2002]. Според R. Villavicencio и сътр. (1999), точността на разпознаване торакоскопски увреждане на диафрагмата в затворена травма гърдите по-висока от 98%. В някои случаи е възможно успешно да сведа в органите на коремната кухина и да вземат в изместена диафрагма дефект контролиран thoracoscope.

Но по-често този вид повреда е индикация за прехода към торакотомия. D. A. Reiff и сътр. (2002) в мултивариантен математически анализ установено, че вероятността от счупване на диафрагмата 68-89% са на разположение за пациенти с разкъсване на далака, фрактура на таза, както и скоростта на движещо се превозно средство по време на вредата от повече от 40 km / h. При тези пациенти трябва да бъдат приложени допълнителни инвазивни диагностични процедури, включително лапаротомия, лапароскопия или торакоскопия. Най-големите трудности възникват в диференциалната диагноза на коагулиран хемоторакс и полето купол диафрагма разкъсване [Abakumov М. и др., 2000]. Пример за диагностика грешка може да бъде следното наблюдение.

Пациент В., на 46 години, е приет в болница 4-ти септември 2001, в 19-дневен срок от автомобилна катастрофа. Когато за първи път след контузията се третира в Окръжна болница на мястото на инцидента. След завръщането си у дома, той се обърна към спешното отделение, където той е бил изпратен до Министерството на нашата болница Гръдна с диагноза затворен гърдите травма, фрактура на ребра VIII в дясно, дясно хидроторакс сложно.

Когато получим жалба от болка в гърдите отдясно, преслушване дъх рязко намаля в по-долните дивизии на десния бял дроб. На хидроторакс рентгенография дясната (фиг. 2.75). 4-ти септември, 2001 от лекар-ендоскоп мито спешно извършва торакоскопия. На пето и осмо междуребрие извършена торакоцентеза. Плевралната кухина се установява приблизително 150 мл течен кръв. Лека Умерена kollabirovano. кървене източник не е идентифициран. Плевралната кухина се промива и се оттича.

Фиг. 2.75. Панорамен рентгенов гръдния кош на пациента В.

На следващия ден правото определя рентгенографски високо положение купол диафрагма (на нивото на ребро сегмент на предната III) на десния задно синус малко течност. Когато контрастен проучването на дебелото черво му чернодробна ъгъл е висока. Заключение: Травматични релаксация десен купол на диафрагмата, плеврален излив в дясно. Чрез дренаж на ден до 100 мл serosanguineous разреждане. Източва се отстраняват на 6-тия ден. Освен идентифицирани по-рано недиагностицирани фрактура на шията, точно раменна кост, приложни мазилка Лонге.

На 11 септември е имало хипертермия, е заподозрян рентгеново изследване разкъсване на диафрагмата и съсирена хемоторакс. 13 септември, с компютърна томография отбележи много висока стои точно купол диафрагма с чернодробна компенсира нагоре osumkovaniem лизирани кръв в плевралната кухина и interlobar бразда (Фиг. 2,76). Заключение: Признаците на травматично разкъсване на дясната диафрагма купола. Когато отново А торакоскопия (гръдна хирургия извършва) в плевралната кухина беше установено, че 200 мл мътна течност, серозен насипно шев.

Фиг. 2.76. Компютърна томография на гръдния кош на клетките на пациента Б.

Идентифицирани диафрагма дължина разстояние от 10 см, в плевралната кухина действа на черния дроб. Изработен торакотомия. Установена диафрагма дължина разстояние от 15 см. В задния край на челно разкъсване на повърхността на черния дроб. Тя мобилизира диафрагма, черния дроб изпада в коремната кухина. диафрагма руптура зашива с прекъснати шевове формация duplikatury, декортикация на белия дроб, thoracostomy. Следоперативният курса беше трудно, усложнява от пневмония, гнойни рани. В бъдеще, настъпило възстановяване.

В пример диафрагмата на разкъсване забавено диагностициране и хирургия са свързани с лошо извършва диагностика торакоскопия, където има не се установи тежко увреждане. Големият размер на отвора на пропуск и значително за изминалото време след травмата, принудени да прибягват до торакотомия.

Има съобщения за ендоскопско диагноза в затворена гърдите травма като редки нараняване като травматично белодробна херния, разкъсване на аортата, гръдни канал, служители обикновено са индикация за торакотомия [Wong MS и др., 1996- Риърдън М. и др., 1998- Токуй Т. и сътр., 2000]. Ние наблюдавахме двама пациенти с увреждане на лимфната система, открити по време на торакоскопия. И в двата случая се извършва торакотомия.

Тук е един от тези случаи.
А. Пациент, на 17 години, е приет в болница 18 май 1995 г., След 11 дни, след автомобилна катастрофа. Болницата област бе спешно опериран за коремна травма. В лапаротомия увреждане на вътрешни органи са открити. Диагноза gemopnevmotoraks прав, 1 литър тъмна кръв отстраняват чрез плеврална пункция. След един ден на нивото на рентгенография определя течност III ребра.

Когато отново пункция евакуира 2.5 L serosanguineous течност. С х 5 дни ексудат придобита цвят печени мляко и 5 дни при общо 5,8 литра плеврална течност се отстранява. Във връзка с подозрения chylothorax прехвърлени към гръдната отдел на районната болница с диагноза затворен гърдите травма, разкъсване на десния бял дроб и трахеята, и отдясно hilo- пневмоторакс.

рентгенографии за контрол при допускане отбелязани hydropneumothorax и частично колапс на десния бял дроб. На същия ден го направи спешен торакоскопия. Под местна упойка, произведени от торакоцентеза в шестия междуребрие в средната аксиларна линия отдясно. Париеталната плеврата и хиперемичната белите дробове, плеврална кухина 2L chylous течност.

След втората пункция гръдната стена въведена аспиратор и течност се отстранява. От задната част на синуса отстранен малък кръвен съсирек. Установена малка разлика на задната повърхност на долния лоб на белия дроб, в който светлината заварена към стената на гръдния кош. Наблюдава Видима изтичане на въздух и натрупването на течност. След дренаж на плевралната кухина е разпределена на ден chylous 300 мл течност. На следващия ден, рентгеново изследване на отново разкри hydropneumothorax.

Като се има предвид липсата на ефект от лечението, беше решено да се извърши торакотомия. Аутопсията показва, плеврална кухина 200 мл chylous течност фрактура тяло VIII гръдни прешлени, където нарушила нисш лоб на белия дроб и белодробна тъкан дължина на празнина от 3 cm. Light освободен, раната се зашива. На мястото на фрактурата на гръбначния стълб показва дефект медиастинален плеврата, който лимфата поток под налягане. Установена надлъжна пролука гръдни канал над 1 cm, по канал е прибран в търбуха. Канален лигира два пъти, след което потокът от лимфен спира и възстановява.

Пия при които има не се установи тежко увреждане. Големият размер на отвора на пропуск и значително за изминалото време след травмата, принудени да прибягват до торакотомия.

Има съобщения за ендоскопско диагноза в затворена гърдите травма като редки нараняване като травматично белодробна херния, разкъсване на аортата, гръдни канал, служители обикновено са индикация за торакотомия [Wong MS и др., 1996- Риърдън М. и др., 1998- Токуй Т. и сътр., 2000]. Ние наблюдавахме двама пациенти с увреждане на лимфната система, открити по време на торакоскопия. И в двата случая се извършва торакотомия.

Тук е един от тези случаи.
А. Пациент, на 17 години, е приет в болница 18 май 1995 г., След 11 дни, след автомобилна катастрофа. Болницата област бе спешно опериран за коремна травма. В лапаротомия увреждане на вътрешни органи са открити. Диагноза gemopnevmotoraks прав, 1 литър тъмна кръв отстраняват чрез плеврална пункция. След един ден на нивото на рентгенография определя течност III ребра. Когато отново пункция евакуира 2.5 L serosanguineous течност. С х 5 дни ексудат придобита цвят печени мляко и 5 дни при общо 5,8 литра плеврална течност се отстранява. Във връзка с подозрения chylothorax прехвърлени към гръдната отдел на районната болница с диагноза затворен гърдите травма, разкъсване на десния бял дроб и трахеята, и отдясно hilo- пневмоторакс.

рентгенографии за контрол при допускане отбелязани hydropneumothorax и частично колапс на десния бял дроб. На същия ден го направи спешен торакоскопия. Под местна упойка, произведени от торакоцентеза в шестия междуребрие в средната аксиларна линия отдясно. Париеталната плеврата и хиперемичната белите дробове, плеврална кухина 2L chylous течност. След втората пункция гръдната стена въведена аспиратор и течност се отстранява. От задната част на синуса отстранен малък кръвен съсирек.

Установена малка разлика на задната повърхност на долния лоб на белия дроб, в който светлината заварена към стената на гръдния кош. Наблюдава Видима изтичане на въздух и натрупването на течност. След дренаж на плевралната кухина е разпределена на ден chylous 300 мл течност. На следващия ден, рентгеново изследване на отново разкри hydropneumothorax.

Като се има предвид липсата на ефект от лечението, беше решено да се извърши торакотомия. Аутопсията показва, плеврална кухина 200 мл chylous течност фрактура тяло VIII гръдни прешлени, където нарушила нисш лоб на белия дроб и белодробна тъкан дължина на празнина от 3 cm. Light освободен, раната се зашива. На мястото на фрактурата на гръбначния стълб показва дефект медиастинален плеврата, който лимфата поток под налягане. Установена надлъжна пролука гръдни канал над 1 cm, по канал е прибран в търбуха. Канален лигира два пъти, след което потокът от лимфен спира и възстановява.

По този начин, торакоскопия със затворен гърдите травма играе важна диагностичен и терапевтичен роля като допълнително нараняване да се прилага на пациенти по време на ендоскопия, не е толкова голямо, и е напълно компенсирано от получената информация за характера на интраторакална нараняване. С помощта на оперативни процедури, извършвани под надзора на thoracoscope, по-голямата част от пациентите не са в състояние да спре усложнения, докато големи щети на тяхното разглеждане позволява да се вземе окончателно решение относно необходимостта да се премине към торакотомия. Възможности торакоскопска корекция на гърдите наранявания достатъчно оценят всички изследователи.

Според литературата, когато интраторакални лезии пълно лечение с оперативната Торакоскопия не успее в 80-90% от случаите [Villavicencio R. Т. и сътр., 1999- Freeman R. К. и др., 2001 Martinez М. и др. 2001]. Честотата на преход от торакоскопия да торакотомия в затворено гърдите травмата до голяма степен зависи от типа на нараняване и повреда характер, както и разликите в хирургически подход и е от 10 до 25% [Abolhoda А. и сътр., 1997 Lang-Lazdunski L. и сътр., 1997 Liu DW и сътр., 1997].

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Споделяне в социалните мрежи:

сроден