Торакотомия диагностика и лечение на проникващи рани на гърдите

Видео: Ножът в аортата - торакоскопия. Нож в близост до аортата - торакоскопия

Съдържание

Видео: Ножът в аортата - торакоскопия. Нож в близост до аортата - торакоскопия
Видео: торакоскопия plevroektomiya chylothorax в kota.wmv

Проникване рани на гърдите - най-често срещаната форма на прободни-прободни и огнестрелни наранявания. Според E. Wagner (1981) в мирно те представляват 8-10% от общото количество на механични повреди на гърдите. Нанесете торакоскопия в проникващи наранявания на гръдния кош в нашата страна започна по време на Великата отечествена война. След публикацията на В. F. Shebanova (1944) ендоскопско изследване на плевралната кухина в рани на гърдите огнестрелни производство на стомана в края на 40-те години FA Ефендиев, GI Pinchuk I. S. Колесников и сътр.

По това време, повечето от торакоскопия се провежда в отдалечената периода след нараняване над своите възпалителни усложнения. В последваща работа започва да се появява на прилагането на проникваща рани Торакоскопия гръдни мирновременни клетки [Avilova М. и др., 1989 Суботин В. М., 1993]. Първото описание на торакоскопия в травма на гърдите е публикуван М. Ochsner и сътр. през 1993 г.

Отличителна черта на проникващи рани на гърдите, е възможността за увреждане на жизнено важни органи: бели дробове, сърцето, големите артериални съдове, диафрагмата. Затова при пациенти с подобни наранявания трябва да са на разположение усложнения идентифицират начини за отстраняването им възможно най-скоро, за да се идентифицират и да се предприемат спешни хирургическа намеса, ако е необходимо.

Състояние на повечето жертви остава задоволително или умерени, и след серия от прости действия (плеврална пункция, thoracostomy, симптоматично медицинска терапия), за да се стабилизира и в бъдеще, те не се нуждаят интензивно лечение. Само 8 до 12% от пациентите с проникващи рани на гърдите има индикации за хирургична интервенция. Много лекари все още в проникваща рани на гърдите започват лечение с гърдите тръба и проследяване и индикациите за операция се определя от броя и силата на освобождаване на кръв през канала, без да се има предвид естеството на интраторакална нараняване.

Въвеждането на съвременни ендоскопски технологии значително разширена диагностичните възможности на признаване на интраторакални наранявания, които ни принуждават да преразгледаме приети и доказани през последните десетилетия тактика на хирургично лечение на пациенти с гръдни травми [EA Вагнер, 1994- Zhestkov К., и др., 2003]. KG Zhestkov и сътр. (2003 г.) определи следните означения за торакоскопия в жертви, които са били екзекутирани само първична затваряне на раните и дренаж на плевралната кухина:

продължава интраплеврално кървене - кръвен поток от над 250 дренажни мл за 1 час, или всяко количество кръв от положителна проба Ruvilua-Gregoire;
не е позволено в продължение на 12 часа пневмоторакс или поддържане на изпълнение на въздух за плеврален дренаж в продължение на 36 часа аспирация;
съсирена хемоторакс;
заразения хемоторакс.

Видео: торакоскопия Plevroektomiya chylothorax в kota.wmv

Най-често срещаният тип усложнение за проникване рани на гърдите е gemopnevmotoraks. На палпация, перкусия, аускултация е възможно да подозира наличието на това усложнение, но само на рентгенови лъчи на гръдната кухина ви позволява да зададете размера на натрупаната кръв в плевралната кухина, степента на колапс на белия дроб и медиастинума смяна.

Въпреки това, тези рутинни диагностични методи не винаги разкриват истинската същност на интраторакални наранявания, които в крайна сметка може да доведе до неизпълнение на необходимите мерки за отстраняване и да повлияят на резултата от нараняването. Информацията, получена по време на торакоскопия, позволява не само да се изясни локализацията на лезии и тежестта на съпътстващите усложнения, но също така и за решаване на проблемите на тактиката хирургически. В допълнение, торакоскопия прави възможно да се комбинират диагностични и терапевтични манипулации, производство vnutriplevralno работа под контрола на ендоскопа [Bisenkov LN и сътр., 2003].

Преглед на литературни данни по тази тема, за периода 1960-1999 бе най-старателно представя по аналитична статия Р. Villavicencio и др. (1999 г.). Според тези автори, рани на диафрагмата са открити ендоскопски в 98% от случаите, хемоторакс отстранява при 90%, интраплеврално кървене спря 82%. Open операция се избягва при пациенти, 62%, усложнения настъпват само 2%, и процентът на смъртност е 0.8%.

Торакоскопия в проникващи рани на гърдите се извършва в 294 пациенти на възраст от 16 до 72 години: най-вече в малките и средни мъже (50 години) възраст. Индикациите за торакоскопия са ранени белия дроб частично и общо пневмоторакс, малки и средни хемоторакс, заподозрян съсирена хемоторакс, gemopnevmotoraks, сърце ранено, трахеята, голяма бронхи, торако-абдоминален нараняване, двустранни проникващи рани на гръдния кош, при липса на абсолютни индикации за торакотомия.

Торакоскопия, считаме за целесъобразно да се извършва при умерена или задоволително състояние на пациента. При тежко ранени състояние, причинено масивен кръвоизлив в интраплевралното рани на сърцето и големите съдове, което изисква спешна торакотомия, торакоскопия употреба непрактично.

Големината на пневмоторакс е от съществено значение за възможността за ендоскопската. В случаите, когато са били там стенопис пневмоторакс или ограничават натрупването на въздуха в синусите, купола на плеврата или paramediastinalno, торакоскопия не произвеждат. В колапса на белия дроб в целия комбиниран с хемоторакс или без торакоскопия се смята за задължително. Ако е необходимо, допълнително се вкарва въздух в плевралната кухина, но така, че да не предизвиква хемодинамични нарушения и да влоши състоянието на пациента.

Thoracentesis място и нивото на прилагане thoracoscope избрани във всеки случай поотделно, най-често през четвъртото или петото междуребрие на srednepodmyshechnoy линия. Тази точка на въвеждане на ендоскопа позволява въжетата в плевралната кухина, да намерят органно увреждане рани Gudni кухина идентифициране както на предните и задните повърхности на белия дроб, медиастинума и в диафрагмата.

За разглеждане на така наречените слепи петна с помощта на торакоскопия със странични оптика, докато се променя разположението на троакари, чрез които манипулацията се извършва, ако е необходимо. Торакоскопия влиза през раната на гръдната стена, ние считаме, че е неуместно. Фиброоптична thoracoscope се използва да се запознаят с плеврална пространство са само някои изследователи [Шарипов IA, 2003- стомна 2001]. Специални предимства пред твърди thoracoscope гъвкави ендоскопи, по наше мнение, не са.

Използването на видео технология осигурява отлична видимост за наблюдение и улесняване на прилагането на терапевтични манипулации, позволявайки асистенти активно да участват в операцията. Въпреки това, когато се сравняват резултатите от конвенционален торакоскопия и торакоскопия използване на видео не показва разлики thoracotomies честотата, броя на усложнения и време хоспитализация на пациенти [Karmy-Jones R. и сътр., 1998].

Ендоскопско одит гръдния кош трябва първо да се запознаят с перикардий, медиастинален, и след това в основата на белия дроб. Когато няма активно кървене от тези зони определяне състоянието на блендата, бял дроб и гръдната стена. Ако торакоскопия при пациенти с увреждане не намерите гръдния кош, необходимостта от Интраплеврална оперативни ползи, разбира се, ненужни. В такива случаи е достатъчно за въвеждане на дренаж в плевралната кухина, последвано от активното въздух аспирация на.

Въпреки това, повечето жертви диагностичен етап торакоскопия комбинира с оперативно. Основни терапевтични дейности, произведени под контрол thoracoscope, с цел премахване на gemopnevmotoraksa, възстановяване и белия дроб изтичане спиране на кървенето от продължаване съдове гръдната стена или на белия дроб (Таблица. 2.17).

Таблица 2.17. Естеството и броя на торакоскопски хирургична манипулация в проникващи рани и затворена травма на гърдите

Повечето хирургични процедури, извършвани в първия ден след прием на пациенти в болницата. Ендоскопско изследване във времето за повече от 3 дни от датата на вреда се дължи на късното пристигане на пациенти от други лечебни заведения от града и региона или късното откриване на усложнения от проникваща гърдите рани. Ендоскопско намеса в първите часове и дни след травмата създава оптимални условия за интраплеврално операции, тъй като в този период не възпалителни промени в белия дроб и плеврата, отлагане на фибрин и тъкан оток.

Най-често се извършва електрокоагулация кораба гръдната стена и белия дроб раната се зашива повърхностни дефекти белодробна тъкан, производство париетална plevrektomy мозайка или плевродеза постига чрез прилагане на 33% разтвор на трихлороцетна киселина до париетална плеврата се отстранява и съдържанието коагулира хемоторакс плевралната кухина. Тази тактика е оправдано при тези пациенти, които са имали повърхностни рани с лека до умерена въздух незначително изтичане. Незапечатани част лесно се определя визуално от раната произход от въздушни мехурчета или изтичане на въздух при кипене на белия дроб изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Постъпленията от рана белите дробове на по-големи въздушни мехурчета показва увреждане, не само на паренхима, но бронхите. В тази ситуация, допълнително троакар се въвежда в планираната интервенция зона, през която да извърши необходимите манипулации. Обикновено белодробната тъкан запечатване постига чрез прилагане към повърхността на рана лесно 33% разтвор на трихлороцетна киселина и се контролира количеството на струпей образува (фиг. 2.62).

Фиг. 2.62. Обработка висцерална плевра трихлороцетна киселина.

След 2-3 минути след прилагане за определяне аеростаза ефективността киселина извършва водна проба. коагулация, ако е необходимо се повтаря. Когато извършва нестабилна стягане на белия дроб плевродеза, причинявайки киселина до париеталните плеврата в зоната в близост до стена на гръдния кош на повредената част на белия дроб (Фиг. 2,63).

Фиг. 2.63. Обработка париетална плеврата трихлороцетна киселина.

Повечето пациенти, извършени манипулации са довели до желаните резултати, които елиминират нуждата от широк торакотомия. Много автори отбелязват също така, съкращаването на дренаж и болничен престой при използване торакоскопия при пациенти с пневматично, хемоторакс и изтичане лесно в сравнение с тези параметри, като просто източване на плевралната кухина [Meyer DM и др., 1997 Карийо EH, Ричардсън JD, 1998- Схермер S. и сътр., 1999].

Когато кървене от раните на белия дроб или гърдите стена по време на ендоскопия използва биполярно електрокоагулация. Под контрола на thoracoscope коагулира кървене съд и се определя ефективността на хемостаза. Кръвта събрани в плевралната кухина се аспирира и липса на противопоказания reinfuzirovali. За създаване сраствания в плевралната кухина, произвеждащи париетална смесица plevrektomy (фиг. 2.64).

Фиг. 2.64. Париетален Pleurectomy с контузия на гръдния кош

В този случай, подвижни части на плеврата париеталните трябва да отговарят на разположението на раната сайт лесно. С опит, ние заключи, че подобни резултати могат да бъдат постигнати чрез прилагане плевродеза трихлороцетна киселина, описана по-горе (фиг. 2.65). Поради това, през последните години при пациенти с проникващи рани на гърдите plevrektomy в нашата клиника се прави рядко.

Фиг. 2.65. Обработка париетална плеврата трихлороцетна киселина.

Наличието на сраствания, оформен в плевралната кухина след химически
горят агресивни вещества в някои пациенти е била потвърдена при последващо торакотомия.
зашиване на повърхностни дефекти белия дроб с помощта на механични шев skrepochnogo оказаха най-ефективни. Използвани телбод CM-10 и endosteplery ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 ( «Auto конци», САЩ), които позволяват да се постигне перфектно механично шев с минимално увреждане на белодробната тъкан (фиг. 2.66).

Фиг. 2.66. Механично уплътнение след зашиване на увреждане на белия дроб.

Това се потвърждава от литературата [Bratyshev А. и сътр., 1997 Bruce P. G. и сътр., 1997 Porhanov VA и сътр., 2001]. Ако е необходимо за зашиване рани голяма степен използва касета 2-3. Повишаване на ефективността на ендоскопско на кръвта и аеростаза argonnoplazmennogo позволява използването на коагулатор и лазерна фотокоагулация [Potapenkov М. А. и сътр., 1992- Porhanov VA и сътр., 2001].

Трябва да се отбележи, че по време на приемане на светлина торакоскопия е само от полза, когато става повърхностни рани, когато не е налице значително кървене или прочистване на въздуха. Повърхностно зашиване на белодробната тъкан в присъствието на дълбоки рани може да доведе до образуването на хематоми интрапулмонарно, неговата гноясване и подходяща вентилация за прекъсване на повредената част на белия дроб. По-широка увреждания на белите дробове, в някои случаи е възможно да се извършват клиновидна или атипична белодробна резекция чрез endosteplerov [Bratyshev AV и сътр., 1997 Bruce P., и др., 1997 Porkhanov VA и др., 2001].

Малки дефекти успешно запечатан шев ръчно с помощта на апарат «ендо шева» ( «Auto конци», USA) или лигиране endopetley [Bruce P. G. и сътр., 1997 Shapoval'yants ДВ, Архипов D. М., 1997] , AG Beburishvili и сътр. (2002) зашива ръб намушкан светлина, вариращи по размер от 3 до 5 см от мини-достъп под thoracoscope контролирани с помощта на набор от инструменти, фирма "Мини асистент" "Лига-7" (Екатеринбург).

хемоторакс причина нараняване при гръдната стена са увреждане междуребрие и вътрешни артерии на млечната жлеза. По-често, отколкото не достигне електрокоагулация хемостаза всички пресича кораба [Bruce P., и др., 1997 Shapoval'yants ДВ, Архипов DM, 1997- Liauchuk AL, 1999]. В допълнение, по време на торакоскопия могат да бъдат използвани такива методи на работа като лигиране на endopetley на артерия, ръка зашиване на шева с помощта на «ендо шева» машина, подрязване артерия клип апликатор [Shapoval'yants ДВ, Архипов DM, 1997- Твърд К. и др., 2003]. При тежки случаи, спре кървенето на междуребрените артерии може да бъде набодат дисталните и проксимални краища на участък на артерията с перкутанни държането лигатури [Boyarintsev В. и др., 1999- твърд К., и сътр., 2003].

Целта на торакоскопски интервенции за диагностичната фаза - идентифициращи вътрегръдната повреда, която ние бяхме в състояние да се идентифицират и изясняване на 96% засегнати. Изследване на възможно плевралната кухина, за да се получи пълна информация за размера, вида и локализацията на раните, наличието и интензивността на кървене, липсата на целостта белодробна тъкан (Фиг. 2,67). Едновременно Торакоскопия оставя да се идентифицират усложнения на проникваща травма на гърдите под формата на коагулиран хемоторакс.

Фиг. 2.67. Проникваща рана в гърдите.

Най-важната информация е получена при пациенти със съмнение за сърдечната травма и торако-абдоминален наранявания. Достатъчно е да се каже, че повече от половината от пациентите в тази група, който е извършвал торакоскопия, е бил намерен ранен перикарда, сърцето и диафрагмата, което го прави възможно да се идентифицират тактика и други активни хирургически.

След като прекарва сравнителен анализ на медицински данни за пациенти с проникващи рани на гръдния кош, при които лечението с традиционния начин се провеждат (за лечение на "сляпо": дренаж, плеврална пункция), както и пациенти, които извършват торакоскопия, ние се отбележи, че естеството на вътре гръдни лезии в първата група остава неясно в 82% от пациентите, а вторият -lish 4%. Продължителността на престой в болница е традиционното лечение в продължение на 3-5 дни повече, отколкото през втората група пациенти. Thoracotomies честота при пациенти, подложени на торакоскопия, се намалява от 23 (в първата група пациенти) до 6.6%.

Според литературата, оперативно торакоскопия прилага в болницата в първото ниво ранен в гърдите по време на военни действия в Чечения thoracotomies възможно да се намали честотата на 2,4% [Bruce P. G. и сътр., 2001]. Въпреки това, не всички публикации по тази тема са толкова оптимистични. Така, съгласно VA Porkhanova и сътр. (2001), честотата на преход от отворен торакотомия торакоскопия огнестрелни рани гърдите достига 42.7%. Въз основа на моя опит, тези автори са предпазливи лечение опции торакоскопия при пациенти с огнестрелни рани в гърдите и често намират за полезно да се прибягва, за да отворите хирургия.

Торакоскопия може да открие повреда на гръдния кош, дори в отсъствието на явни клинични симптоми и радиационна, особено ако навита стена на гръдния кош намира в опасни анатомично "сърдечна" и "торако-абдоминален" зони. По време на проверката, дори в отсъствието на на кръвта и пневмоторакс могат да бъдат открити от раната на перикарда, или сърдечна тампонада. В последния случай може да изпълнява фенестрация перикарда и в отсъствие на активни провеждане кървене perikardioskopii (фиг. 2.68) през прозореца в перикарда, премахването на кръвни съсиреци и фибрин [Porhanov VA и сътр., 2001 Morales S. Н. и др., 1997- Pons Е. и сътр., 2002].

Фиг. 2.68. перикарден рана.

Голямата притока на прясна кръв прави се движат непосредствено до широк торакотомия за ефективна хемостаза. Опитите торакоскопска зашие перикарда може да доведе до увреждане на коронарните съдове и сърдечния мускул, така че те не трябва да се вземат. В литературата има няколко съобщения за успешно ендоскопска хемостаза в раната azygos и стентиране под контрол thoracoscope и гръдната аорта през нея почивка [Porkhanov VA и сътр., 2001 Токуй Т. и сътр., 2000].

Въпреки това, по-голямата част от авторите подчертават, че хипотония и симптоми продължаващата масивен кръвоизлив Торакоскопия на противопоказано и се нуждаят от допълнително торакотомия [Abolhoda А. и др., 1997 Lang-Lazdunski Л. и др., 1997 Лю Д. и др., 1997 - Mineo Т. и др, 1999] ..

Най-информационен Торакоскопия за подозира увреждане диафрагма при пациенти с недостиг на клинични симптоми или липса на [King MP, и др., 1997 Martinez М, Etal., 2001 Smith R. С., 2002]. R. Freeman и сътр. (2001) изолира 5 nezavimyh рискови фактори отвор рани: лезии на рентгенова снимка, разполага вреда интрастомашни органи, високоскоростни повреждане на предмет или оръжие локализацията или навити под биберона и ъгъла на острието десния локализацията ранени. С тази конструкция, Торакоскопия на раната канал показва дори в отсъствието на на кръвта и pnevmotoroksa.

рана диафрагмата може да се зашива от плевралната кухина (фиг. 2.69). Необходимостта лапароскопия или лапаротомия се определя чрез ендоскопска и клинични признаци на увреждане на интраабдоминални органи и по посока на канала на раната, което позволява да се оцени вероятността от повреди. Това е най-удобно да се взема в раната на диафрагмата чрез gerniosteplera «Ендо Universal» и апарати «Ендо Stitch» ( «Auto конци», САЩ). Желателно е да се прилагат U-образни ставите да образуват duplikatury диафрагма.

Фиг. 2.69. Бленда рана.

Тук се мониторинг на успешното лечение на торако-абдоминален наранявания ендоскопски методи.
Пациент Т., на 18 години, е приет в болница 24 март 2000 г., на 30 минути след като е бил намушкан в гърдите с оплаквания от болки в раната, виене на свят. Веднага след нараняване на кръвното налягане от 60/40 mm Hg. об., по време на транспортиране прилага интравенозно 1.2 L krovezamenyayuschih колоидните разтвори. На допускане състоянието на пациента е тежко, бледа кожа.

Левият дроб е везикулозна дишане, точно в долните дихателни звуци не се заслуша. Сърдечни тонове са приглушени, систолното и диастолното шум при Botkin. Pulse 90 минути, BP 110/70 mm Hg. Чл. Корем умерено напрегнат, болезнено в десния горен квадрант, а в дясната половина. На дясното рамо на линията в деветата междуребрие ножа зееща и умерено кървене размер рана 2.0 х 0.5 cm. Радиография едностранно хемоторакс умерен kollabirovaniem белия дроб. Диагноза: торако-абдоминален контузия sprava- увреждане на черния дроб - контузен бял дроб - едностранно gemotoraks- алкохолна интоксикация (?) (?).

След 40 минути след прием при ендотрахеална анестезия в торакоцентеза конфигуриран пето и шесто междуребрие в дясно. Плевралната кухина се открива с 1.5 литра кръвни съсиреци. Взима се кръв за реинфузионен. Когато одит идентифицирани плеврална рана на zadnepravom дължина рампа бленда на 4 cm. Мембрана рани зашива прекъснати шевове. Плевралната кухина се промива и се оттича две дренажи. Наложени пневмоперитонеум, троакара за пункции се вмъква в корема над пъпа.

В дясното крило, канал на корема разкри 0.6 л тъмна кръв и съсиреци. Постъпления не прясна кръв. Коремната кухина тръба отцежда на десния страничен канал. По време на работа reinfuzirovano 1.3 л кръв, 280 мл прелята донор кръв. Стабилни хемодинамика. Хемоглобинът 114 грама / L, броят на еритроцитите 3.7, на хематокрита от 35%, време на съсирване на 20 минути.

След операцията пациентът прехвърля в ОИТ, и след това в гръдната клон, където провежда антибактериална, противовъзпалителна, антихипертензивно лечение във връзка с артериална хипертония постоянно с максимално повишаване на кръвното налягане до 220/120 mm Hg. Чл. (При пациент с диагноза вродена болест на сърцето). В следоперативния период беше спокоен. Отводняването се отстраняват от плеврални и коремната кухина на третия ден. Пациентът е изписан на 17-ти ден в задоволително състояние, под ръководството на кардиолог.

Гръдни травми въздуховоди се случват в отворено травма в гърдите е сравнително рядко. Литературата съдържа описания единица не само когато им признаване торакоскопия, но успешно елиминиране [Zhestkov К. G. и др., 2003- Buchan К. G. и сътр., 2001]. KG Zhestkov и сътр. (2003) открива повреда по невнимание по време на ревизия канал медиастинума рана между лявото субклавиална артерия и вена раменната Karlovna. Под контрола на thoracoscope това е направено стреляйки двата края на тръбата. Въпреки това, повечето щети на тръбата е индикация за торакотомия.

На висок риск от обща анестезия при пациенти в напреднала възраст, с тежки коморбидност торакоскопия може да се извършва под местна упойка. Това се отнася за пациенти в стабилно състояние и локализацията на раната е "торако-абдоминален" и "сърцето" зони. KG трудно, AA Gulyaev (2003) при тези пациенти завършили 26 проучвания с помощта на много тънки оптични системи и инструменти, с диаметър от 2 мм от снимачната площадка на "Мини-сайт» ( «Auto конци», САЩ) чрез пункция с игла.

При определяне индикации за Торакоскопия автори въз основа на класификацията на белодробни зони [Wagner, Е., 1994], съгласно който излъчва три зони:
• опасно - в основата на проекция светлина и базисния участък, където има големи плавателни съдове и бронхите I и II на поръчката;
• заплашва - в проекцията на централната част на белите дробове, където бронхите и съдовете сегменти;
• Сигурност - "герб на светлината", които са малки плавателни съдове и бронхите. Торакоскопия използване тънки оптични системи под местна упойка се осъществява при локализирането на раната в безопасна зона за да се избегне увреждане на вътрешните органи и насочено дренаж на плевралната кухина. Имайте предвид, че тази категория пациенти торакоскопия под местна упойка може да се извърши чрез стандартни методи, използващи конвенционални средства.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Споделяне в социалните мрежи:

сроден