Хиперандрогения: лечение, симптоми, признаци, причини, диагноза

Най-забележимата симптом на хиперандрогения - хирзутизъм, но ние трябва да помним, че това не винаги е причинена от хиперандрогения (например, може да бъде конституционна). Обратно, излишък от андрогени не е задължително придружени от тежка хирзутизъм - като, например, азиатски жени с поликистозен овариален синдром.

Синтез на андрогени при жените

Андрогените - един С19-стероиди, които се секретират от холестерола в ретикуларната зона на надбъбречната кора, както и в tekotsitah и яйчниците строма. Освен това, в тези органи, и андрогени в периферните тъкани могат да бъдат превърнати в по-активни производни (например, тестостерон - DHT) в естрогени (под действието на ароматаза) или инактивира чрез конюгиране с глюкуронова киселина или сулфатиране и впоследствие се отделя.

Действа като андрогени системно (класическа ендокринна регулация) и локално (паракринни илиавтокринна регулиране на, например, в космените фоликули дермална). Те се свързват към вътреклетъчните андрогенните рецептори, намиращи се в цитоплазмата. След това, хормон-рецепторен комплекс се премества към ядрото, където в хода на сложно взаимодействие с други транскрипционни фактори и протеини - ко-активатори регулира транскрипцията на целевите гени. В допълнение, андрогени могат също да действат индиректно чрез метаболити (например, чрез elektrogeny).

В плазмата циркулиращи андрогени в комбинация с редица протеини, на първо място - с SHBG. В сравнение с тях има много по-голяма албумин свързващия капацитет поради по-висока концентрация, и по общия брой. Въпреки андроген афинитет към албумин е много по-ниска, така че по-голямата част на тестостерон в плазмата циркулира в комплекс с SHBG. Този комплекс андрогени малко биологично разположение на прицелните клетки, отколкото в комплекс с албумин. SHBG се произвежда в черния дроб. Естрогените, включително поглъщане, стимулиране на производството на този протеин, и андрогени, и най-важното, инсулин - спирачка. Ето защо, при жените с хиперандрогения и нивата на SHBG при мъжете по-долу. Андрогените се метаболизират в черния дроб и други периферните тъкани, и техния метаболизъм е силно зависима от степента на свободно хормон в плазмата.

Формулировка андроген зависим от възрастта и присъствието на затлъстяване. С възрастта, нивата на надбъбречните андрогени, по-специално дехидроепиандростерон и неговия метаболит (дехидроепиандростерон сулфат) и андростендион постепенно snizhaetsya- такова намаляване започва преди менопаузата. На възраст от тестостерона се отрази в по-малка степен-яйчниците продължават да произвеждат този хормон в сравнително големи количества и при жени в менопауза.

Симптоми и признаци на хиперандрогения

Клиничните прояви на хиперандрогения raznoobrazny- те се дължат на влиянието на андрогените върху космените фоликули и мастните жлези (хирзутизъм, акне вулгарис, андрогенна алопеция), а от хипоталамус-хипофиза-яйчниците система (нарушения на овулацията и менструалния цикъл). В тежка хиперандрогения разработване на други признаци на вирилизация.

Клиничните прояви на хиперандрогенизъм

Космените фоликули и мастните жлези

• хирзутизъм
• Акне вулгарис A
• ndrogeneticheskaya алопеция

Хипоталамус-хипофиза-яйчниците система

• нарушения в овулацията
• spanomenorrhea
• Дисфункционално маточно кървене
• Безплодието, причинени от липса на овулация

мастна тъкан

• Затлъстелите мъжки модел

вирилизация

• изразена хирзутизъм
• андрогенна алопеция
• нисък глас
• clitoridauxe
• Затлъстелите мъжки модел
• Увеличаване на мускулната маса
• Намаляване на гърди

Въздействието на космените фоликули и мастните жлези

В андроген-зависим области, вместо тънък, безцветен vellus коса започне да расте груби, дебели, пигментирана терминал коса. Въздействието на андрогените върху периферните тъкани зависи главно от iddegidrogenazy активността-17р-gidroksistero (преобразува андростендион до тестостерон) и 5-редуктаза и количеството на андроген рецептор. Преди началото на пубертета на багажника нараства най-вече тънки, къси, безцветен vellus коса (Velius). По време на пубертета, да повиши нивата си на андроген води до факта, че част от това косата се заменя с груб, дълъг, пигментирана терминал коса. Трябва да се отбележи, че крайните космите на веждите, миглите, тилната и времеви части на главата на андроген достатъчно зависими.

акне вулгарис

Андрогените стимулират производството на себум и кератинизация стените на фоликулите, която насърчава себорея, акне и циреи пубертета и хиперандрогения. При пациенти с нива на акне вулгарис андроген са повишени в плазмата и активността на 5а-редуктаза превръща тестостерона в дихидротестостерон. Поради това, назначаването на анти-андроген, COC или глюкокортикоиди често идва подобрение.

андрогенна алопеция

Излишните андрогени стимулират растежа на косата по лицето и тялото, космените фоликули на кожата на главата, а напротив, обратен ефект, космените фоликули намаляват по размер, вместо терминал коса започва да расте косата като vellus. Androgenetic алопеция се появява при мъже, така и жени. При жените може да се случи по два начина. При тежки хиперандрогенизъм и вирилизация симптоми, наблюдавани загуба на коса на темето на главата, промяна на предния ръб на растежа на косата с образуването на плешиви петна. Но най-плешивост е сведена до изтъняване на косата, най-вече в теменно региона. Приблизително 40% от жените с андрогенна алопеция са хиперандрогения, но ако се приемат в случай на изолирана алопеция, хирзутизъм, без изчисление, тази цифра е намалена до 20%.

Въздействие върху функцията на яйчниците

Хиперандрогенизъм често придружено от смущения на овулация поради нарушаване на секрецията на гонадотропин-освобождаващ хормон, или в резултат на пряко действие на андрогени на яйчника. На gipotalamogipofizarnuyu система и секрецията на гонадотропини при жените андрогени повлияе косвено (след преобразуване в естроген) или директно. В експеримента, дихидротестостерон нарушени прогестерон способност за контрол на импулсна честота на гонадотропин-освобождаващ хормон, което води до увеличаване на секрецията на LH. Освен това, излишъкът на андрогени може да инхибира зреенето на яйчниковите фоликули, в резултат на кората на главния мозък се появяват множество малки кисти (наречени поликистозни яйчници). Симптоматично разстройства на функцията на яйчниците с хиперандрогенизъм са менструални нарушения, които могат да се разглеждат като симптом на андроген излишък, дори в отсъствието на кожни лезии anrogenzavisimyh.

Ефектът на надбъбречните жлези

В 25-50% от жените с хиперандрогенизъм повишени нива на надбъбречните андрогени (например, дехидроепиандростерон и сулфат). Въпреки това, за засилване на стероидогенезата в надбъбречната жлеза и увеличаването на надбъбречните нива на андроген може да се дължи, поне отчасти, extraadrenal (например на яйчниците) андрогени. Повишени нива на дехидроепиандростерон сулфат при жени с поликистозен овариален синдром се намалява с 20-25% след приложение на GnRH аналози на дългодействащ, въпреки нормалните нива на надбъбречните андрогени срещу такова лечение е рядкост. Секрецията на надбъбречните андрогени, по-специално дехидроепиандростерон сулфат може да се влоши от излишък extraadrenal андрогени, което допълнително влошава хиперандрогенизъм.

прекалена пълнота

Затлъстяването и хиперандрогенизъм са тясно свързани, особено в синдром на поликистозни яйчници. Не е известно кой от тези състояния се развива на първо място. В синдром на поликистозни яйчници количество андрогени, които могат да бъдат превърнати в естрогени в периферните тъкани се увеличава, което води до повишени нива на естрадиол. В проспективно проучване на десет млади хора с нормално тегло, които са претърпели смяна на пола от женски на мъжки, ядрено-магнитен резонанс се извършва: преди администрацията на тестостерона след една година на приема на лекарството и след три години от приемането. По време на лечението теглото леко променен, но значително се промени разпределението на подкожната мастна тъкан. След една година лечение, й коремна дебелина, таза и бедрата намаляла значително в сравнение с изходното ниво, но след три години на лечение, тези различия вече не са статистически значими. Масата на мастната тъкан на вътрешните органи, от друга страна, през първата година от лечението не се е променила много, въпреки че се увеличава в тези, които през този период напълнял. Въпреки това, след три години след получаване на тестостерон, той се увеличава с 47% в сравнение с оригинала, и, както и преди, най-вече тези, които пълнеем.

Всички тези данни показват, че излишъкът андрогени и естрогени, произведени от тях допринася за модел мъжки затлъстяване, което води до повишаване на инсулиновата резистентност и по-нататъшно нарастване на нива на андроген при пациенти с хиперандрогенизъм. Възможно е косвен ефект на андрогените върху наддаването на тегло през централната нервна система. Ролята на андрогените в развитието на затлъстяването не е напълно ясно, но в полза на тяхното влияние се доказва от факта, че сред мъжете преобладаващия процент на затлъстяване е по-висока, отколкото сред жените.

Анаболни ефекти на андрогени и вирилизация

В тежка и продължителна хиперандрогения да изпитате вирилизация - появата на обезкосмени участъци в короната на главата и челото, хипертрофия на клитора и тежък хирзутизъм. Впоследствие, особено ако хиперандрогенизъм разработен преди пубертета, може да се променят Фигурални (атрофия на млечните жлези, растежа на мускулите) и капка тембъра. При жени в детеродна възраст, вирилизация почти винаги придружени от аменорея. Най-често вирилизация показва androgensekretiruyuschuyu тумор. Умерено вирилизация също често при момичета с тежка инсулинова резистентност (например, КОСА-синдром).

Редки причини за хиперандрогения

Клиничната картина на хиперандрогенизъм се наблюдава също в АСТН-секретиращи тумори - аденом на хипофизата (болест на Cushing) или ектопична тумори. Въпреки това, синдром на Къшинг е изключително рядко (1: 1000000) и методи за откриване, нямат абсолютно чувствителността и специфичността, следователно, да се оцени за синдром на Къшинг, всички жени с хиперандрогения не е необходимо. Понякога хиперандрогения също може да бъде следствие от андроген вътре. При бременност тежък хирзутизъм или вирилизация може да бъде доброкачествен яйчниците причина, например tekalyuteinovye кисти lyuteomy бременност или рядко срещащи се недостиг на ароматаза, в което плацентата не е в състояние да синтезира естрогени от андрогени, което води до хиперандрогения.

Видео: хиперандрогения при жените: диагностика и лечение

Инспекция в случай на хиперандрогения

За да се определи причината за хиперандрогения важно преди всичко история и физически преглед, лабораторни изследвания е необходимо най-вече, за да се потвърди или опровергае различните диагнози, които възникват по време на инспекцията.

Изследване на съмнение за хиперандрогения

история

• Получаване на лекарства или други лекарства androgensoderzhaschih
• Експозиция на кожата към дразнители
• Информация за менструалния цикъл, бременност и раждане
• Време на възникване и прогресиране на хирзутизъм, акне и алопеция
• Увеличаването на размера на крайниците или главата, промяна на контурите на лицето, наддаване на тегло
• Информация относно начина на живот (пушене, пиене)

медицински преглед

• Оценка на хирзутизъм, като модифицирана скала Ferriman-Gollueya
• акне
• андрогенна алопеция
• Акантозис нигриканс и мек фибром
• Симптомите на синдрома на Кушинг
• Затлъстяването и вид
• clitoridauxe
• Други признаци на вирилизация

лабораторни изследвания

• TTG (измерено чрез високо чувствителен метод)
• 17-хидроксипрогестерон в фоликуларната фаза на менструалния цикъл
• пролактин
• Общият и свободен тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат (обикновено, когато хиперандрогенизъм симптоми или незначителни постави под съмнение)
• Инсулин при гладуване и след нахранване

история

Събиране на подробна история: приемане на лекарства и други лекарства, които съдържат андрогени: дразнещ ефект върху данните за кожата вещество на менструалния цикъл, бременност и rodah- време на възникване и прогресиране girsutizma- увеличи размера на крайниците или главата, промяна във формата на лицето, да се увеличи в присъствието на vese- обезкосмени участъци, косопад и ugrey- също да разберете дали има подобно заболяване в непосредствена семейството. Диабет в близки роднини - е важен прогностичен фактор за дисфункция на клетки в пациенти. Историята трябва да включва и информация, свързана с начина на живот (пушене, пиене).

медицински преглед

Обърнете внимание на знаците на синдром на Къшинг, наличието на акантозис нигриканс, обезкосмени участъци, акне, за естеството и разпределението на косми по тялото. Широко използвани скала за оценка на степента на хирзутизъм, която е модификация на скалата, предложен през 1961 г. и Ferrimanom Gollueem. Виж за признаци на вирилизация и маскулинизация (като правило, те са ясно видими). Хипертрофия на клитора обикновено се каже, ако продуктът на надлъжната и напречната диаметър на главата на клитора е повече от 35 мм² (Около 5 тМ до обикновено два диаметъра). Обърнете внимание на признаци на инсулинова резистентност затлъстяване, особено при мъжки тип, наличието на акантозис нигриканс и мек фибром. При жени с затлъстяване мъжки модел наблюдава дислипидемия, повишено в сравнение с инсулинова резистентност тип затлъстяване жените, повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и по-висока обща смъртност. Тип Затлъстяването е най-лесно оценени от обиколката на талията, измерена в най-тясната част на корема, обикновено над пъпа. Обиколката на талията при жените над 80 cm показва наличието на излишък от висцерална мастна тъкан и се счита за отклонение от нормата, въпреки че заболеваемостта и смъртността се увеличава значително за индекса на 88 cm или повече.

лабораторни изследвания

Целта е да се премахнат някои заболявания с подобни симптоми и, ако е необходимо, потвърждение на хиперандрогения. В допълнение, се идентифицира присъствието на метаболитни нарушения. Нарушения да бъдат изключени за подозира хиперандрогенизъм - заболяване на щитовидната жлеза, хиперпролактинемия, КОСА-синдром и androgensekretiruyuschie тумор. щитовидната патология изключват определяне на нивата на TSH използвайки високо чувствителен метод.

Както вече споменахме, дори ако пациент с хирзутизъм твърди, че в менструален цикъл редовно, трябва да се уверите, че нарушения в овулацията, не, обикновено график на базалната температура. Когато овулация е възможни нарушения на синдром на поликистозни яйчници. Необходимо е да се определи нивото на пролактин, хиперпролактинемия да се изключат, и нивата на инсулин, и кръвната глюкоза на гладно, за да се предотврати КОСА-синдром.

Идентифициране на метаболитни нарушения

Метаболитни нарушения често се срещат в поликистозен овариален синдром, синдром с коса AN - винаги. На синдром на коса AN присъствие на инсулинова резистентност е очевидна, но в синдром на поликистозни яйчници не винаги е така. За съжаление, точни, евтини и възпроизводими методи за анализ за оценка на чувствителността към инсулин в конвенционалната практика не съществува. изследователски институции обикновено се използват Стимулиране потискащи и проби, като еуглицемичен проба, тест и интравенозно глюкозен толеранс при често вземане на кръвни проби, но в ежедневието гледна точка при разглеждането на пациенти с хиперандрогения, те рядко се използват.

Радиодиагностика

Таза ултразвук с хиперандрогения ви позволява да определите наличието на нарушения овулация и поликистозни яйчници промени. Трябва да се помни, че поликистозни яйчници могат да бъдат намерени в много заболявания, причинявайки хиперандрогенизъм, а не само в синдром на поликистозни яйчници. Стойност ултразвук с помощта на вагинална сонда увеличаване на затлъстяването, тъй като се идентифицират патологични образувания в яйчниците при жените, когато такава проверка е трудно.

За предполагаеми тумори androgensekretiruyuschuyu да изключи надбъбречната тумор-голям от 5 mm, и за идентифициране на двустранно надбъбречна хиперплазия в случай на АСТН-туморна sekretiruyushey показано Надбъбречна СТ или MRI. Въпреки това, като 2% от населението има асимптоматични надбъбречните аденоми (познават се по възможност), откриване на тумор не означава непременно, точно androgensekretiruyuschuyu тумор и може да предизвика агресивни и по този начин ненужни процедури. Ето защо, CT и MRI на надбъбречните жлези се извършва само, когато симптомите ясно показват, надбъбречната кауза. В редки случаи, за да се определи местоположението на тумора androgensekretiruyuschey на, провежда селективно катетеризация на надбъбречните вени или сцинтиграфия, 3-холестерол.

лечение на хиперандрогенизъм

хиперандрогения Лечението е предимно симптоматично.

Тя има четири основни цели:

1. нормализиране на менструалния цикъл;
2. отстраняване на кожни прояви;
3. елиминиране и предотвратяване на свързани метаболитни разстройства;
4. лечение на безплодие, причинено от ановулация.

Терапии, насочени към потискане на синтеза на андроген блокада на техните периферни действия, корекция на инсулинова резистентност и дислипидемия (ако има такива), премахването на кожни прояви на заболяване чрез местно механично или козметика. В повечето случаи се използват няколко метода. Методи за нормализиране на менструалния цикъл и премахване на кожни прояви предимно хирзутизъм, са обсъдени по-долу.

Основните цели на лечението на хиперандрогения

Регулирането на менструалния цикъл

• COC
• Циклична или хронично приложение на прогестогени
• глюкокортикоиди
• Лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност
• промени в начина на живот
• Хирургическата интервенция (коагулация на яйчниците)

Премахване на кожни прояви (хирзутизъм, акне, алопеция)

• Намалените нива на андрогени
• COC
• GnRH аналози с продължително действие
• Андроген рецепторни блокери
• спиронолактон
• флутамид
• ципротерон
• Инхибитори на 5-редуктаза
• финастерид
• Растежа на коса потискане местните медии
• орнитин декарбоксилаза инхибитори
• Механични и козметични методи за обезкосмяване
• електролиза
• Лазерно обезкосмяване
• Козметични процедури (бръснене, химическо отстраняване на косата, избелване)

Елиминиране и профилактика на метаболитни разстройства, свързани

• Лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност
• промени в начина на живот

Лечение на безплодие, причинено от липса на овулация

• кломифен
• Препарати на гонадотропини
• GnRH аналози в импулсен режим
• Хирургическата интервенция (коагулация на яйчниците)
• промени в начина на живот

Нормализиране на менструалния цикъл

Нормализиране на менструалния цикъл, намалява риска от дисфункционално маточно кървене и анемия, причинена от тези нарушения. Обикновено предписано СОС прогестогени в цикличен или непрекъснат режим.

Комбинирани орални контрацептиви

КОК намаляване на нивото на гонадотропини и следователно, на яйчниците андроген производство. Съдържащите се в СОС SHBG симулира синтез естроген и, като следствие - намалява нивото на свободен тестостерон. Прогестогени в КОК могат да инхибират 5-редуктаза и блокират свързването на андрогени към рецептора. Накрая, СОС са в състояние да инхибират синтеза на надбъбречните андрогени, въпреки че механизмът на това действие все още не е ясно. СОС нормализиране на менструалния цикъл и намаляване на риска от ендометриална хиперплазия и рак на ендометриума с хиперандрогенизъм от всякакъв произход. Най-добър (но не задължително) изберете СОС съдържащ прогестоген с антиандрогенно действие: ципротерон, хлоро-madinon (Belara), диеногест, дроспиренон. При използване на КОК при жени с поликистозен овариален синдром активиране на ренин-ангиотензин-алдостеронната система може да повлияе неблагоприятно на метаболизма и следователно имат някои предимства препарати, например Мадиам и Dimia, които включват дроспиренон, който в допълнение към анти-андроген, анти-минералокортикоиден активност. Ендогенната недостиг на прогестерон е в овулация държави е неизбежно, присъщи на малките и антиандрогененни antimineralo-кортикоидсвързващ ефекти.

Въпреки че не е проучвана специално отбеляза, че КОК, съдържащи 30-35 мкг етинилестрадиол, обикновено по-малко вероятно да доведе до пробив кървене. Това твърдение не се отнася за младите хора, които имат чувствителност към половите хормони по-висок от този на възрастни жени. Microdose етинилестрадиол по-добре поносима, но пропускат таблетки СОС по-вероятно да доведе до неефективно контрацепция.

Циклична или хронично приложение на прогестогени

Нормализиране на менструалния цикъл с хиперандрогенизъм, особено в случай на аменорея, също може да бъде чрез прилагане на прогестогени в цикличен режим. Защото понякога прогестогени може да стимулира овулацията и тъй като не всички пациенти напълно прекъснато овулация, жените, сексуално активни, то се дава най-доброто от устата микронизиран прогестерон (100-200 мг два пъти дневно) или дидрогестерон (10 мг два пъти дневно), а не синтетични прогестогени , нортестостерон производни.

Лекарства, които увеличават периферната инсулинова чувствителност

Разработен първоначално за лечение на диабет тип 2, сега тези лекарства се използват също в синдром на поликистозни яйчници. Те включват метформин и тиазолидиндионови производни. Обещаващи резултати се получават също и по отношение на други лекарства (например, акарбоза).

метформин

Метформин, свързано с бигуаниди инхибира глюконеогенезата в черния дроб. Страничните ефекти са диария, гадене и повръщане, подуване на корема, газове, загуба на апетит - те се наблюдава при 30% от случаите. В редки случаи може да се развие laktatsidoza- при предразположени индивиди може да се задейства в / с въвеждане на йод-съдържащи контрастни средства, въпреки че обикновено се случва в декомпенсирано диабет или нарушена бъбречна функция. В синдром на поликистозни яйчници метформин нормализира менструалния цикъл, в резултат на редовни мензиса, според различни източници, 40 или дори 100% от случаите. Съществуват няколко обяснения за положителния ефект на метформин върху стероидогенезата: намаляване CYP17 активност, подтискането на продукцията на андростендион чрез пряко действие на tekotsity, намален FSH стимулирана активност на G-хидроксистероид дехидрогеназа, ниво StAR протеин, CYP11A1 активност в гранулозните клетки. Молекулните механизми на действие на метформин на яйчниците не са напълно изяснени, но последните изследвания показват, че метформин повишава експресията на АМР-активирана протеин киназа в гранулозните клетки. Метформин води до намаляване на андроген нива и продължителността на лечението най-малко 6 месеца, antimyullerova хормон. Интересното е, че значителни нива намаляване antimyullerova хормон наблюдавани при жени, при които лечението с метформин възстановени редовни менструални цикъла, докато неефективността на метформин е свързано с опазване на повишена концентрация antimyullerova хормон. В синдром на поликистозни яйчници метформин вземе доза от 1500-2000 мг / ден, въпреки че в 15-30% от случаите това може да се развие усложнения на стомашно-чревния тракт. Първо метформин в ниска доза и след това постепенно се увеличи до пълния му в рамките на 2-4 седмици, а също и използването на дългодействащ лекарства може да намали честотата на страничните ефекти.

Видео: катаракта на очите: подписва симптоми, диагностика и лечение

тиазолидиндионови производни,

Тиазолидиндионови производни, са агонисти на PPAR-рецептори (ядрени рецептори в активирани индуктори пероксизомите).

Тиазолидиндионите (пиоглитазон) и метформин в сравнение с рандомизирани контролирани проучвания. Ефектът на тези лекарства върху нивото на плазмената глюкоза на гладно, тестостерон, оценка на скала Ferriman-Gollueya автентично не се различава значително, обаче, метформин, за разлика от пиоглитазон, придружено от загуба на тегло.

загуба на тегло

По предварителни данни, вида на храната (например, въглехидратно съдържание на 15-25% вместо 45%) е по-малко важно в сравнение с общите калории. Въпреки това, диета с ниско (25%) въглехидрат добри нормализира кръвната инсулин, съотношението на глюкоза и инсулин и триглицериди: очевидно, такава диета за предпочитане е инсулинова резистентност. Ясно препоръки за диетични предпочитания само след проспективни проучвания ще бъде възможно да се работи в синдром на поликистозните яйчници.

хирургическа намеса

Овулаторния функция може да се върне към нормалното след лапароскопска клин резекция или коагулация на яйчниците и да се задържи за 10-20 let.No ако една жена не се стреми към раждането на детето, в синдром на поликистозните яйчници лапароскопска коагулация още няма специални предимства пред СОС Айв в момента, като метод за нормализиране на менструалния цикъл Тя не се използва.