Терапия, диагностика и лечение на диастолното сърдечна недостатъчност на пациента: ролята на пробата с изометрични натоварване (клинични наблюдения)

Пациент М., 45y.o., влезе в отдел на миокардни заболявания и сърдечни nedostatochnostiNII Cardiology. AL Myasnikov CDD здравното министерство с zhalobamina задух и умора под ниско fizicheskoynagruzke (ходене върху плоска повърхност, на тихо и спокойно темпо на 100-150 метра, изкачване на стълби проход 2), периодично voznikayuschieoteki долни крайници, обща слабост.
От историята знаем, че през последните 7 години бяха белязани издига цифри arterialnogodavleniya до 175-180 / 100-110 мм живачен стълб Преди две години, без история predshestvuyuschegokoronarnogo пациент претърпял остър трансмурален infarktmiokarda (MI), предната-преграден локализация. В postinfarktnomperiode отбележи поява на ангина в redkihpristupov ретростернална дискомфорт по време на тренировка, самостоятелно или в преходна при прием на нитрати. След 2-3 месеца с momentaIM пациент първо показаха признаци на провал krovoobrascheniyav като задух и умора по време на физически упражнения толерантност nagruzke.Snizhenie роди прогресивен характер, по-късно се появи атаки нощна диспнея и периодично voznikayuschieoteki долните крайници. Преди да влезе, за да ни разболяват nahodilsyana терапия с дигоксин, нитрати, диуретици, е отбелязано odnakosuschestvennyh промени в състоянието на пациента.
Това инспекция: състояние на умерена тежест, nebolshayaotechnost спре. Дихателна честота 21 на минута. Priauskultatsii дробовете дишаше тежко, в долната neskolkooslableno, хрипове не слуша. Percussion граница otnositelnoytuposti сърцето разширени остави 1,5 см. Аускултация serdtsatony ясно, редовен ритъм, сърдечна честота 96 на минута, в горната част на vyslushivaetsyaprotodiastolichesky галоп, малко акцент II тон nadlegochnoy артерия. ВР 115/75 мм живачен стълб Палпацията на корема е мек, безболезнено. Черният дроб действа до 2 см от ръба rebernoydugi, палпиране мек, умерено болезнено. Далак nepalpiruetsya.
Rentgenografiyaorganov гръден кош: бял дроб картина леко izmenenza чрез пломбиране заставка структурни признаци на стагнация venoznogolegochnogo otsutstvuyut- сърце през suschestvennone удължен (kardiotorokalny индекс 51%) - в полегати proektsiyahopredelyaetsya лекото увеличение на лявата камера (LV) и levogopredserdiya (PL) - дясната страна на сърцето не uvelicheny- neznachitelnoeuplotnenie възходящата аорта.
Това ЕКГ: синусов ритъм, сърдечна честота 88 минути, фокални (белег) промени в предната-преграден локализиране.
В biohimicheskomanalize повишени нива на общия холестерол и триглицериди в кръвта, са открити други аномалии. Пълна кръвна картина и цялостното analizmochi в нормални граници.
Ehokardiografiyav сам: тюлени стени се издигат отдел aorty- rasshirenielevyh на сърцето на (лява размера атриум от 4,2 см в Normed 4,0 см, теледиастолна левокамерна размер на 6.6 см в размер на do5,5 см) - леко удебеляване на интервентрикуларната преграда (IVS ) и задната стена на лявата камера (LV AP) (12 mm) - gipoakineziyadistalnoy трета IVS, връх, дисталната трета от АР LZH- pravyeotdely не клапан rasshireny- сърцето непокътнати. Когато dopplerovskomissledovanii отбележи незначителна относителна mitralnayanedostatochnost (I-II степен). При изчисляване на обема на parametrovLZh Simpson метод показа увеличение в ограничени рамки diastolicheskogoindeksa (95.3 мл / m²при скорост от 55 ± 10 мл / m²) При нормална фракция на изтласкване (EF) LV (50%).
За да се определи степента на толерантност към физически тест, направен nagruzkebyl 6 минути пеша. Изминато разстояние sostavila320 м.
По този начин, въз основа на оплакванията на пациента и анамнезата очевидно, че patsientaimelis признаци на сърдечна недостатъчност: диспнея и бързо utomlyaemostpri товар, увеличен черен дроб и оток на долните крайници, тахикардия, слуша protodiastolic галоп. Въпреки това, тъй като не е имало значителна систолна дисфункция (левокамерна фракция на изтласкване 50%), за да се изясни произхода на сърдечна недостатъчност potrebovalosprovedenie допълнителни проучвания. За да изключите tranzitornoyishemii инфаркт като възможна причина за задух тест велосипед пациент стрес се извършва след stabilizatsiisostoyaniya. bylaprekraschena Проба при леки натоварвания, поради умора на пациента, времето velonagruzki исхемични динамика odnakoza ЕКГ регистрирани дългове. В 24-часов Холтер мониторинг otsutstvovaliparoksizmy тахиаритмии, които в някои случаи са prichinoyvozniknoveniya задух. protodiastolic III tonanelzya появата беше обяснено с наличието на митрална регургитация относително, тъй като една малка степен на тежест (III dannymdopplerovskogo за научни изследвания), не може да доведе до претоварване на лявата камера suschestvennoyobemnoy. държави също бяха изключени privodyaschiek развитие на така наречената сърдечна недостатъчност с изхвърляне vysokimserdechnym (анемия или хипертиреоидизъм).
Всичко това pozvolilosdelat предположение, че на базата на сърдечна недостатъчност пациент е диастолна дисфункция. За podtverzhdeniyaetoy хипотеза се анализира в поток подробно transmitralnogodiastolicheskogo спектър, получен от dopplerovskomissledovanii импулс вълна. Особено внимание се отделя на параметрите на спектъра, максималната скорост на вълна Е (Ve), максималното skorostvolny A (Va), съотношението Ve / Va, времето на забавяне на пиковата E (DT, време на намаляване на скоростта), по време на изохорното релаксация (VIVR) НН (за подробности виж . раздел "лекция" този въпрос). Znacheniyapredstavleny получен в таблицата.
Както се вижда от таблицата, пациентът представя ограничителен трансмитрални diastolicheskiyspektr (Ve / Va > 2 (2,5), DT < 100 м/с (95 м/с), свидетельствующийо тяжелой диастолической дисфункции. Обычно обнаружение рестриктивногоспектра указывает на повышение как давления заполнения ЛЖ, таки давления в ЛП. Такие пациенты плохо переносят физические нагрузкииз-за быстрого появления выраженной одышки (результат дальнейшегоувеличения исходно повышенного давления в ЛП) и утомления (из-занеспособности ригидного ЛЖ увеличивать свой сердечный выброс вответ на нагрузку), что имело место и у нашего пациента.
Наличието на bolnogoM. изразени диастоличното нарушения се потвърждава priprovedenii стрес ехокардиография изометрично упражнение (ID) Ако това проучване се провежда непрекъснато регистриране transmitralnogodiastolicheskogo поток по време на 2 минути натоварване проба sizometricheskoy (50% от максималната). Feature циркулация reaktsiisistemy в В се изразява и увеличение prakticheskiizolirovannom в общото периферно съдово съпротивление (следнатоварването). Уникална характеристика на ПО е, че kompensatsiyavozrosshey след натоварване и поддържане на адекватна сърдечна vybrosav тези условия се увеличили главно предсърдно систола, а не повишаване на сърдечната честота, което прави IQ "идеалното място тестване" за научни изследвания"диастолното резерв", С драматичното увеличение postnagruzkiaktsent диастолна левокамерна пълнене ще бъде изместена на крайния (предсърдно) част на диастола, които обикновено се придружава znachitelnymusileniem предсърдно свиването ("диастолното резерв" или "predserdnayapodkachka"). Благодарение на работата на явлението "предсърдно суап"осигурена е достатъчна за пълнене на лявата камера, без едновременно uvelicheniyadavleniya в LP. На трансмитрални спектър, който се отразява като изрази Va увеличаване и намаляване съотношение Ve / Va.Po прогресия на диастоличното разстройства настъпва postepennoeistoschenie компенсаторни възможности PL за увеличаване на силата svoegosokrascheniya: по-тежка диастолна дисфункция budetnablyudatsya растеж намаляване вълна в отговор на izometricheskuyunagruzku и съответно по-умерен спад velichinyVe / Va. почти непроменен или дори се увеличава с крайна степен на диастоличното разстройства sootnoshenieVe / Va.
Пациент М. priprovedenii тестове с изометричен упражнение отбелязани nebolshoesnizhenie връх предсърдно вълна - Va (от 32 до 30 см / сек) и uvelicheniepika вълна ранни диастолични пълнене -ve (от 70 до 88 cm / сек), което води до повишаване на съотношението Ve / Va с 2.5 до 2.93 (увеличение от 17,2%). В същото време, както се наблюдава umenshenievelichiny Изоволуметричното времето за релаксация (VIVR) (Р74 до 59 м / сек) и връх E времето на забавяне (DT) (от 95 до 74m / сек). Тази динамика на трансмитрални спектър svidetelstvovalao квоти пълно изчерпване и диастоличното LV пълнене uvelicheniidavleniya допълнително в отговор на изометрично упражнение. Интересно е, че по време на изпитванията пациент е развил тежка odyshkai маркирани дрезгав глас. Най-вероятно причината dannyhsimptomov беше рязко увеличение на PL налягане, което води до увеличаване на налягането в белодробната венозна линия (диспнея) и sdavlivaniyuvozvratnogo ларингеален нерв (поради рязко увеличаване napryazheniyastenki PL). Тези симптоми изчезват след няколко минути poslevvedeniya 40 мг Lasix.
Пациентът е postavlendiagnoz: заболяване на коронарната артерия, инфаркт на миокарда, ангина napryazheniyaI функционален клас II, атеросклероза на коронарната циркулация arteriy.Nedostatochnost II етап В (III funktsionalnyyklass на NYHA класификация).
В bolnomubyla отдел проведено лечение с интравенозни диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE), за да се постигне подобрение fonechego: намалява задух, подуване на долните крайници изчезна и хепатомегалия, спря vyslushivatsyaIII сърцето звук. Като се има предвид липсата на необходимост от допълнително priemedigoksina (ако пациентът има "спасени" систолното funktsiiLZh) лекарство е оттеглено.
Пациентът е vypisanv относително задоволителен за терапия ingibitoromAPF периндоприл (8 мг на ден), фуросемид (40 мг дневно) и holesterinsnizhayuschim лекарство Zocor (10 мг дневно). Vyborkombinatsii АСЕ инхибитор и диуретик е продиктувано sleduyuschimisoobrazheniyami:

• способност диуретици preparatovcherez намаляване на обема на циркулиращата кръв намалява davleniezapolneniya ляво сърце, което осигурява umenshenieodyshki-
• инхибитори способност APFzamedlyat процес прогресия инфаркт remodelirovaniya-
• инхибитори способност APFuluchshat диастоличното камерни свойства както поради неговите gemodinamicheskoyrazgruzki и чрез подобряване на твърдост harakteristikmiokarda (намаляване интерстициална фиброза).

След 3-месечен пациент повторно приет в болница за kontrolnogoklinicheskogo и инструментални изследвания. През това време, състояние на подобрение bolnoyotmetil: задух смути tolkopri умерени упражнения, изчезна пристъпи nochnoyodyshki.
На изпит: условието е сравнително задоволително, няма периферни отоци. Дихателна честота 16 minutu.Pri преслушване трудно дишане, хрипове не vyslushivayutsya.Perkutorno относителна тъпота на сърцето граничи разширява vlevona 1 см. Аускултация на сърцето звучи ясно, редовен ритъм, пулс 72 на минута, тонус III отсъства, акцент тон II над legochnoyarteriey не е определена. ВР 135/75 мм живачен стълб Коремни palpatsiimyagky безболезнено. Черен дроб, далак не осезаемо.
Rentgenografiyaorganov гърдите: няма значителни промени.
Това ЕКГ: синусов ритъм, сърдечна честота 70 минути, ostalnom- предишната снимка.
Biohimicheskomanalize В кръвта има известно намаляване на нивата на холестерола (от 8.1-6.6 ммол / л) и триглицериди (от 3.85 до 3.79 ммол / л) .Obschy кръвта и урината в нормални граници.
сам ехокардиография споменато малък umenshenieparametrov ляво вентрикуларно крайно диастолични лявата вентрикуларна размер намалява от 6.4 cm 6,6do теледиастолна индекс - от 95,3 до 92,1 мл / m².LV фракция на изтласкване, въпреки премахването на дигоксин остава vpredelah 47-49%. Останалата част - без съществени промени.
При теста за 6 минути пеша, пациентът е 420 м (първоначално - 320 m). Според степента на преносимост bolnoybyl товари възложени функционален клас II на NYHA (първоначално registrirovalsyaIII клас).
Когато provedeniidopplerovskogo проучване на трансмитрални притока на кръв в pokoebyl идентифицирани редица различия в сравнение с резултатите от 3-mesyachnoydavnosti (вж. Таблица). Както следва от масата отбележи snizhenieVe / Va с 2.5 до 1.95 (в резултат на намалена pikaVe скорост от 80 до 78 см / сек, и чрез увеличаване на скоростта Va от 32 до 40 см / сек), както и повишена VIVR (74-80 м / сек) и DT (95do с 123 м / сек). Това съответства на динамиката на "преход" от ограничителен (Ve / Va > 2, DT < 100 м/с) к псевдонормальному типу трансмитральногоспектра, что свидетельствует о некотором улучшении диастолическихсвойств ЛЖ и снижении давления в ЛП (как было сказано, одновременноотмечалось улучшение переносимости нагрузок, что позволило пациентаотнести ко II функциональному классу ХСН).
Няколко важни izmeneniybyl идентифицирани в изследването на трансмитрални поток в usloviyahizometricheskoy натоварване (вж. Таблицата). По време на проба otmechalosvozrastanie връх Va (от 40 до 48 см / сек) и намаляване Ve връх (и 78do 68 см / сек), което води до намаляване на Ve / съотношение Va с 1,95do 1.42 (-27.2% = %) (както може да се види от таблицата, изходното registrirovalaspryamo противоположни динамиката на тези параметри). Това kartinaukazyvala за възстановяване на диастолното резерв ("predserdnoypodkachki"), Вероятно поради както хемодинамичните разтоварване PL (намаляване на налягането в неговата кухина), и в резултат uvelicheniyana пациенти, получаващи АСЕ инхибитор периндоприл stenokLZh гъвкавост. Беше показано също, умерено намаляване на натоварване kakVIVR (= -12.5% ​​-20.3% в началото) и DT (% = -15,5% в първоначалното-22.1%). Т.е. по време на изометричен stolvyrazhennogo проба не се случи, по-горе, налягането LV пълнене (odnakodavlenie още малко повишена, както се вижда от намаляването на VIVR на количества и DT на товара), който също така позволява на ЛП по-енергично настоява кръв в лявата камера.
Таблица. Параметри transmitralnogodiastolicheskogo пациент спектър М в покой и по време на В *

По този начин, М пациент с диастолна сърдечна недостатъчност foneterapii АСЕ инхибитор и диуретик kakklinicheskih показа подобрение (повишена толерантност упражнения) и инструментални параметри (преход от трансмитрални restriktivnogok pseudonormal спектър vosstanovleniediastolicheskogo резерв). Може основа на това определя kaksozdanie вентрикуларна хемодинамичен разтоварване прием на лекарства (намаляването на диспнея, известно подобрение tsentralnoygemodinamiki) и благоприятния ефект на АСЕ инхибитор perindoprilana инфаркт наляво процес на ремоделиране камерна, един от sostavlyayuschihkotorogo и диастолна дисфункция.
Predlozhenoprodolzhit пациент е получавал лечение. Обръща се внимание на факта, че нашите пациенти след преди 2 години transmuralnyyIM и имащи достатъчно левокамерна дилатация в posleduyuscheyperspektive шансовете присъединяват diastolicheskoydisfunktsii и систолното аномалии. Този факт е още odnimvazhnym основание за назначаването на АСЕ-инхибитори като bolnym.Kstati, няма намаляване на помпената функция на сърцето, когато stolvyrazhennyh диастоличното нарушения е не толкова типични: В най-рестриктивната трансмитрални спектър вече е на разположение vyrazhennayasistolicheskaya дисфункция. Може би, в този случай progressirovaniyuremodelirovaniya LV "тип на систолното" нека predsuschestvuyuschayagipertrofiya LV (поради хипертония), yavlyayuschayasyafaktorom допринася за образуването и развитието на imennodiastolicheskih нарушения.

Контролните пунктове klinicheskomuprimeru:

1. Perechisliteizvestnye вас причините за сърдечна недостатъчност в patsientovs запазени систолна функция на сърцето.
2. Нарушение на всички физиологични фактори privoditk развитие на диастолна дисфункция?
3. Въз основа на това, което източник трансмитрални спектър се разглежда като бруто образуването на основен "ограничителен"?
4. Защо сам трансмитрални спектър записано cherez3 месеца се счита за "pseudonormal"А не като prostonormalny?
5. Има ли (и ако е така, защо) връзката между вида на митралната Spectral функционален клас на сърдечна недостатъчност?
6. Какво svidetelstvuetuvelichenie (или, обратно, намаляване) съотношение Ve / Va в provedeniiproby с изометрични натоварване?
7. Поради това, "предсърдно окачване" Тя насърчава физическата normalnoyperenosimosti (изометрична) натоварване?
8. Какво ukazyvaloumenshenie магнитуд VIVR и DT през изометрични упражнения извършва на 3 месеца? Е то винаги намалява тези показатели prinagruzke ще свидетелстват нарастващ натиск zapolneniyaLZh?
9. С chegoingibitory ACE може да бъде полезно в диастолна дисфункция?
10. Препарати kakihesche групи могат да бъдат ефективни при даден пациент, и защо?
Отговори на kontrolnyevoprosy на клинично наблюдение изпращат до редактора.