Първа помощ при диабетна кетоацидоза

Различни методи за лечение на дка. Независимо от използваните методи е необходимо често проследяване на ефективността на терапията. Глюкоза, кетонни тела, калий и СО2 се определят всеки 1-2 часа до пълно възстановяване на нормалното състояние. Препоръчителна непрекъснат запис на перфолента жизнените показатели, ниво на съзнание, разстройство, всичко, което е получил и се разпределят за пациенти, терапевтични интервенции, както и биохимия на кръвта. Пълна облекчение на хипергликемията и ketonemia обикновено изисква 8 до 16 часа.

Най-важното първоначална стъпка при лечението на DKA е бързото въвеждане на течност. недостиг на вода в средната пациента с DFA е 5-10 л и натриев дефицит - 450- 500 милиеквивалента. Най-често се препоръчва първоначално рехидратация течност е физиологичен разтвор, дори в случай хиперосмоларитет екстрацелуларната течност на пациента. Въпреки това, физиологичен разтвор, не осигурява присъствието на "безплатна вода" корекция вътреклетъчен дехидратация, но предотвратява твърде бързо спадане на извънклетъчния осмоларност и излишната вода въвеждане на ЦНС.

Някои автори предпочитат алтернативния въвеждането на нормално и полу-нормален физиологичен разтвор. Други препоръчват използването на полу-нормален физиологичен разтвор с добавяне на достатъчно количество бикарбонат до получаване на леко хипотоничен rastvora- тази течност комбинация е особено полезно при пациенти с тежка ацидоза.

Първият литър течност се инжектира бързо, обикновено в рамките на един час. През първите 3-4 часа могат да изискват от 3 до 5 литра. След инфузия и преди течността се използват всякакви лекарства в кръвната захар и кетон тялото концентрации са намалени. На рехидратиране на тъканната перфузия се възстановява, което увеличава ефективността insulina- увеличава притока на бъбречния кръвен, осигуряване на отделяне на кетонни тела.

След първоначалните заместване интраваскуларна обем или серумни концентрации на натриев 155 милиеквивалента / л на инфузия течност да бъдат заменени с хипотоничен разтвор. По време на подмяната на течност при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с известна сърдечно заболяване изисква мониторинг на централен венозен налягане.

Натриев бикарбонат се използва за коригиране на отрицателните последици от ацидоза. При рН 7.0 може да възникне периферна вазодилатация, намаляване на сърдечния дебит и намаляване на кръвното налягане. В тежка ацидоза (рН по-малко от 6.8) може да има респираторна депресия, и инхибиране на функциите на централната нервна система.

Въвеждане на натриев бикарбонат трябва да се прилага с голямо внимание, тъй като опасността от по-алкализиране може да надвишава потенциалната ефикасност на лечението. Наблюдаваните усложнения включват парадоксално цереброспиналната течност ацидоза, хипокалиемия, нарушена дисоциация на оксихемоглобин, отразени алкалоза и натриев претоварване.

Установено е, че CSF ацидоза вреден ефект върху мозъчната функция. Системната ацидоза само по себе си не води до психическо отклонение, докато ОСР е защитен от резки промени в рН. Когато се прилага натриев бикарбонат в големи дози загуба CO2 намалява и екстрацелуларната течност и съдържанието на СО2 и бикарбонат увеличават. CO2 дифундира свободно през кръвно-мозъчната бариера, дифузията на водород в CSF е много по-бавно. Разликата в скоростта на пристигане на тези компоненти в CSF води до повишаване на съдържанието на CSF на въглена киселина, капка в рН и парадоксален CSF ацидоза.

Въвеждане на алкален причинява калий в клетките. Пациентът, който е бил общ недостиг на калий, това води до опасност от хипокалиемия. Ако ацидоза оксихемоглобина дисоциация крива се измества надясно, което улеснява отделянето на кислород на ниво тъкан. Този благоприятен ефект на ацидоза се прекратява чрез бързо нормализиране на кръвно рН. Крайните усложнения излишък приложение натриев бикарбонат включват свръхкомпенсира отразени претоварване и алкалоза натрий.

Понастоящем, се препоръчва да се използва натриев бикарбонат в умерени количества, т.е.. Е. 44-100 милиеквивалента при рН по-малко от 7.0. Както се вижда от някои изследвания, използването на бикарбонат терапия при пациенти с DKA не дава положителен ефект върху клинично възстановяване и нормализиране на биохимични параметри, дори когато кръвната рН 6.9. Трябва да се помни, че образуването на водородни йони се прекратява при кетогенезата за прекратяване, излишните водородни йони се отстраняват от организма чрез урината и дихателните пътища и кетон метаболизма на тялото, което води до ендогенното производство на алкален.

Почти всички пациенти с DKA имат общо дефицит на калиев тяло. Този дефицит създава липса на инсулин, ацидоза, повишена диуреза и често повръщане. дефицит калиев общи граници от 400 до 1000 милиеквивалента (средно 5-10 милиеквивалента / кг). Това е рядко открива с първоначалното определяне на серумните нива на калия. Тази скорост обикновено е нормална или висока поради течност дефицит в организма, намаляване на бъбречната функция и метаболизма на вътреклетъчния калиев на водород по време на ацидоза. Хипокалиемията при тези обстоятелства е индикация за тежко изчерпване на общото телесно калий, която изисква спешно (в рамките на 24 часа) на прилагане на големи количества калиев да компенсира загубата му.

Целта на заместителна терапия е да се поддържа нормално извънклетъчна концентрация на калий в първия етап на обработка и попълване на вътреклетъчния дефицит през следващите дни или седмици. Добре известно е, че в началото на лечението на DKA серум калиев концентрация намалява. Това се дължи на разреждане на екстрацелуларната течност, корекция на ацидоза, повишена загуба на калий в урината, както и действието на инсулина, улесни връщането на калий в клетките. Ако тези промени се случват прекалено бързо, предизвика хипокалиемия може да доведе до фатален сърдечна аритмия, парализа на дишането и паралитичен илеус. Тези усложнения могат да бъдат избегнати в случай на регистрация на патофизиологични особености на дка и често проследяване на терапевтичните ефекти.

Способността на инсулин за насочване на калий в клетките е право пропорционална на концентрацията на инсулин. Това служи като допълнителна подкрепа на ниски дози инсулин терапия методи привържениците. Такава терапия осигурява по-голяма стабилизиране на извънклетъчна концентрация на калий в ранните етапи на лечението.

В момента Рано калий замяна е стандартното лечение. Някои автори препоръчват добавянето на малко количество от калиев (20 милиеквивалента) първоначално да се прилага интравенозно течност. Други предпочитат въвеждане на калий в първите 2 часа и 3 (когато започне инсулин) или след завършване на обема за пълнене на циркулиращата кръв. В присъствието на олигурия необходимо да се изследва бъбречната функция и калиев намаляване на смяна. Проведе чести (на всеки 1-2 часа) и мониторинг ЕКГ калиев определяне за откриване на промени, отразяващи кръв калиев концентрация. През първите 12-24 часа, обикновено е необходимо между 100 и 200 милиеквивалента калий. В някои случаи е необходимо прилагане на 500 милиеквивалента калий.

Липса на нормалното физиологично действие на инсулин поради своите дефицит води до клинични и биохимични прояви на DFA. Възстановява липсва инсулин е необходимо за контрол на хипергликемия и ketonemia и за възстановяване на нормалната метаболитната хомеостаза. Количеството на инсулин, необходимо за постигане на целите на лечение, честотата на приложение и начин на приложение са широко дискутирани в литературата в последните години. Трябва да се подчертае, че владеят добре на метода на лечение, непрекъснато наблюдение и внимание към всеки детайл от конкретната ситуация са ключът към успешното лечение на дка. Количеството на инсулин и начина на приложение са от второстепенно значение.

По традиция, се препоръчва употребата на големи дози от бързодействащ инсулин, в зависимост от състоянието на съзнанието на пациента и степента на ketonemia. Количеството на инсулин на всеки 2-4 часа 50-300 IU. Вече е ясно, че нормализирането на биохимични показатели в DFA не изисква високи дози инсулин, че употребата им често се развиват усложнения като хипогликемия и хипокалиемия.

ниска доза техники инсулинова терапия в DFA обикновено прости, безопасни и ефективни. Методи продължителна инфузия терапия, както и интрамускулно, подкожно и интравенозно болуси на инсулин. Тези методи са били успешно използвани при възрастни и деца.

Основният аргумент срещу използването на високи дози инсулин, са: няма нужда да се понижат NIH fiziologichnost- по-честите усложнения, отколкото с по-малки дози. Концентрацията на инсулин в кръвта от 20 до 200 MU / мл осигурява инхибиране на глюконеогенезата и стимулира липогенезата и сцепление периферните tkanyami- калиеви йони, а максималната скорост се постига глюкозни нива паднат. При използване на високи дози инсулин в нивото на кръвната достига 250- 3000 MU / мл, което много голямо от необходимото за максимален терапевтичен ефект концентрация. По време на удължено инсулин инфузия при скорост от 1 IU / ч на плазмената концентрация се повишава до 20 MU / мл. Съответно, прилагането на 5 U / ч създава терапевтична концентрация от 100 MU / мл. Обикновено, това ниво е достатъчно за постигане на нормалните метаболитни хомео-стаза.

Времето на полуживот на инсулин при интравенозно приложение е 4,5 мин-ефективен биологичен полуживот на ниво тъкан не надвишава 20-30 минути. Конвенционални интравенозен болус терапия, прилагана на всеки 2-4 часа да не създават единна непрекъсната инсулин ефект.

Накрая, използването на големи дози увеличение свързани инсулин в честотата на усложнения включително хипогликемия, хипокалиемия и нарушаване на осмотичното равновесие. Според повечето проучвания, честотата на хипогликемия с инсулинова терапия с високи дози ниска доза терапия 25. хипогликемия честота е практически нула. Относно хипокалемия, честотата на възникването му при лечение с високи дози инсулин е приблизително 25%, и при използване на по-ниски дози - по-малко от 5%. Накрая, бързо преместване на глюкоза при по-високи дози инсулин купа се придружава от нарушение на осмотичното равновесие с последващите усложнения като мозъчен оток. Повече постепенно и равномерно инсулин ефект постига с терапия с ниска доза предотвратява бързото движение на течност в тялото и е свързан с по-малко усложнения.

Всички методи на ниски дози инсулин терапия са ефективни при отстраняване на метаболитните последствия от недостиг на инсулин. Всички предложените методи имат някои предимства, но най-благоприятната крайният резултат се наблюдава с продължително интравенозно или интрамускулно приложение на инсулин.

При непрекъснато вливане на малки дози инсулин се прилага по време 5-10 часа единици редовен инсулин. (Доза за деца -. 0.1 U / кг за час) инфузия Ако действието на инсулина започва почти незабавно, така че се изисква предварителна болус. Продължителното приложение на инсулин осигурява стабилен ефективна концентрация в кръвта и по-голяма гъвкавост при избора на подходяща доза инсулин. вече влезе инсулин се разгражда бързо при прекратяване на инфузията, което позволява по-голям контрол върху размера даден от инсулин, отколкото след интрамускулно или подкожно приложение.

Сериозни усложнения на продължително вливане на малки дози инсулин са редки, основният недостатък на този метод е необходимостта от използване на инфузионна помпа, както и често наблюдение, което позволява да се гарантира, че инсулинът се прилага в точното количество. Отделни венозен достъп за вливане на инсулин е желателно, но не задължително.

Ако не е възможно да се гарантира постоянно наблюдение на кърменето капкомер добро използване на метод инсулинова терапия с ниска доза, приложена мускулно или подкожно. Основният недостатък на този метод (по-специално, когато се прилага подкожно) е фактът, че абсорбцията на инсулин от мястото на инжектиране трудно предсказуемо при пациенти с хипотония и периферни съдови спазми. Трудно е да се определи определено може да забави усвояването в постигането на адекватни нива на инсулин. Освен това, абсорбция забавяне може да доведе до отлагане на мястото на инжектиране на инсулин, когато по-късно ще се абсорбира, причинява хипогликемия. Тези усложнения могат да бъдат премахнати до голяма степен, като се гарантира адекватна хидратация на пациента и с помощта на малка (но подходящо) доза от инсулин, за да се предотврати значителното натрупване.

Действието на инсулин, когато се прилага интрамускулно проявява по-бавно, отколкото, когато се прилага интравенозно. най-често се препоръчва режим на лечение включва прилагане на 20 IU от инсулин интрамускулно или интравенозно (или 10 единици и по друг начин), последвано от интрамускулно инжектиране на 5-10 U / час. Времето на полуживот на инсулин прилага интрамускулно е 2 часа. Почасовите инсулинови инжекции осигуряват постоянна ефективна концентрация на инсулин в кръвта.

Когато инсулин наблюдава някои често срещани проблеми, които не зависят от използвания метод за приложение на инсулин метод. Пациенти, които не отговарят на ниски дози инсулиново лечение, които съставляват 1-2%. Тази ниска честота на нереактивни пациенти показва, че проблемът на резистентност към инсулин е малко преувеличени. Ако първия час на инсулин пациентът не реагира на ниски дози, обикновено се препоръчва удвояване на скоростта на инфузия или болус интравенозно приложение на инсулин. Подобно час инсулиновата доза е увеличена до задоволителен резултат. Основната причина за липсата на отговор на ниски дози инсулин терапия е наличието на инфекция.

В случай на намаляване на концентрацията на глюкоза до 250 мг / дл на глюкоза интравенозно трябва да се добавят към течността. лечение Инсулинът не трябва да бъде спряна поради по-ниската захар krovi- тя трябва да продължи, докато ketonemia на изчезване и ацидоза. Интравенозното приложение на инсулин не трябва да се прекъсва рязко. Прекратяване на инфузия трябва да се предшества от период на подкожно приложение на инсулин ефект за осигуряване "застъпване",

Ролята на фосфат-заместителна терапия при лечението на DKA остава изключително спорен. В повечето случаи, в началото на дка случва хиперфосфатемия. Въпреки това, според една от публикациите, почти 90% от пациентите с DFA в първите 6-12 часа след началото на лечението има остра хипофосфатемия. Това намаление на съдържанието на фосфат се дължи главно на внезапно движение на фосфати от извънклетъчното пространство в клетките, дължащи се на приложение на инсулин и глюкоза ускорено депозит. Фосфатите са открити в почти всички тъкани на тялото, и така те се движат лишава тъкан на тези жизнено важни компоненти. Хипофосфатемия обикновено най-ясно изразен след 24-48 часа след лечение с инсулин.

Фосфатите играят съществена роля в освобождаването на енергия от АТР и кислород доставка на ниво тъкан от 2,3-difosfoglitserinovoy киселина (2,3-DPG). В допълнение, от фосфата зависят много важни ензими, кофактори и биохимично активни вещества. Остър недостиг на фосфат е свързано с различни клинични прояви, включително невромускулни парализа води до дихателна недостатъчност, и евентуално до нарушаване на миокардна функция.

Остра хипофосфатемия може да се коригира чрез интравенозно или орално приложение на фосфор. Има редица на лекарства през устата, но те могат да предизвикат diareyu- допълнение, тяхното усвояване е трудно да се предопределят. Може да се използва в момента на пазара интравенозно лекарство фосфор (КН2РО4 плюс К2НРО4), съдържащ К + при концентрация от 4 милиеквивалента / мл и фосфор в концентрация 96 мг / мл. Добавянето на 5 мл от калий и фосфор завърши получаване на 1 литър интравенозно флуиден поток осигурява около 20 милиеквивалента и 480 мг К + RO42.

Хипофосфатемия обикновено не води до нежелани клинични последици, докато концентрацията на фосфор в серума е по-малко от 1.0 мг / дл. Добавяне на фосфор не се показва, и трябва да се направи, докато концентрацията му спадне под определено ниво. Някои автори препоръчват използването на калиеви и фосфатни соли вместо калиев като заместване калиев хлорид в лечението на DFA. Ранно рутинна употреба на калиев фосфат разтвор на мястото на калий трябва да се избягва. Необходимост фосфор заместване (когато това се случи) се появява в рамките на няколко часа след прилагане лечение калиев DKA- обикновено изисква много по-рано.

Описват редица нежелани странични ефекти на приложение на фосфор. Те включват хиперфосфатемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, метастазирал калцификация на меките тъкани, хипернатремия и дехидратация, свързана с осмотична диуреза. При лечението на ДКА се контролират нивата на фосфор в кръвта, но не съществуват ясни правила за рутинна употребата на фосфати.

Усложнения, свързани с DKA включват аспирация на стомашно съдържимо пациенти, които са в безсъзнание, васкуларна стаза и дълбока венозна тромбоза и дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Наскоро е имало развитие на рабдомиолиза съобщение в диабетна кетоацидоза. Осигуряване на нормален дихателните пътища и евакуация на стомашно съдържимо, показващи всички пациенти, които са в безсъзнание.

Профилактичното приложение на хепарин може да помогне за предотвратяване на тромботични усложнения. Основните усложнения при лечение на хипокалемия DFA са парадоксален CSF ацидоза и мозъчен оток. Тези усложнения често свързани с прекомерна, или твърде груби активни терапевтични дейности и до голяма степен предотвратими. Целта на лечението на ДКА е постепенен нормализиране на биохимичните параметри. Използване на изотоничен разтвор на натриев като първоначалната хлорид интравенозен флуид, като се избягва въвеждането на големи количества бикарбонат, калиев заместване рано по време на лечението и ниска доза инсулин DFA избягва резки промени в водно-електролитния метаболизъм и други колебания в нивото на разтворени вещества в кръвта.

Както вече бе отбелязано, на базата на предотвратяването на усложнения при лечението на ДКА е дълбоко разбиране на патофизиологията на кетоацидоза, постоянно наблюдение на пациента и вниманието към най-малките промени в него.

Преди въвеждането в клиничната практика на инсулин през 1922 г., DFA е абсолютно фатално състояние. В момента процентът на смъртност за дка в най-добрите медицински центрове е 5-15%. За по-малко институционализирани смъртността достига 20-30%, и при пациенти на възраст над 60 години и 50% смъртност в резултат на ДКА не е необичайно.

Като цяло, по-осмоларността на серумните концентрации на уреята и нивата на кръвната захар, по-висока смъртност. И повишена смъртност отбележи при пациенти с изходен серумен бикарбонат на по-малко от 10 милиеквивалента / л.

Такава висока смъртност допринесе за факторите, отговорни за бързото развитие на диабетна кетоацидоза, главно инфекция и инфаркт на миокарда. В случаите, когато се утаява фактор е миокарден инфаркт смъртност достига 50%. Допълнителни фактори, които намаляват шансовете за оцеляване включват напреднала възраст, хипотония, продължителна и тежка кома преди патология, особено заболявания на сърдечно-съдовата система и бъбреците.

През последните няколко години в лечението на инсулинозависим диабет извънболнична имаше много промени. Нов подход за лечение на такива пациенти осигурява по-твърд контрол на нивото на захарта, за да се намали дългосрочни усложнения от диабет. Предложените методи на лечение може да намали честотата на диабетна кетоацидоза и смъртност (годишно в Съединените щати записват 4000 смъртни случаи, дължащи се на DKA).

Един общ метод за лечение на диабет в амбулаторна основа съдържа един или два инсулинови инжекции на ден и контрол на нивото на захарта в урината (извършва от пациента). Интензивно лечение е самоконтрол (от пациента) концентрациите на кръвната захар и инсулин избор на дозата въз основа на определяния се извършват. За тази цел, капка кръв от върха на пръста или ухото се поставя на тест ленти, импрегнирани с подходяща промяна на цвета реагент лента се оценява визуално или с рефлектометър. Този метод е по-точна от контролните нива на захарта в урината и е сравнима с лабораторно определяне на концентрацията на глюкоза. Инсулинът може да се прилага като инжекции два пъти на ден (или повече), или като непрекъсната подкожна инфузия с помощта на преносим помпа.

Warning DFA също зависи от лекаря и отговора на пациента (ако първо разпознава някои промени) на метаболитния декомпенсация (хипергликемия, гликозурия, Кетонурия) или стресово състояние (инфекция и т. Д). Превантивните мерки в такива случаи включват заместването на конвенционален инсулин получаване на междинни действия и мониторинг на кръвната захар в урината или на всеки 4 часа. Пациентите трябва да бъдат информирани без внезапно спиране на лечението с инсулин. Значение има адекватен прием на течности и достатъчно количество от калориите, които се постига най-добре чрез използване на чисти глюкоза течни добавки (както се изисква). Стресът може да бъде намален от антибиотици (в случай на инфекция) и антипиретици (за температура).

Амбулаторните пациенти могат да наблюдават промени в определени параметри, които показват необходимостта от хоспитализация. По този начин, намаляването на телесното тегло на пациента с повече от 5% от цената на редовно показва наличието на тежка дехидратация. Невъзможност да се поддържа хидратацията е индикация за хоспитализация. Други показатели включват начална скорост на дишане по-голяма от 36 / мин (отразяващ компенсаторна хипервентилация в отговор на ацидоза) и смущения на съзнанието. Целта на превенцията дка го прави най-активно прилагане заслужава. ED лекар, както никой друг не е в състояние да осигурява ефективна помощ в това отношение.

Споделяне в социалните мрежи: