Диференциалната диагноза на диабетна ком, тежка хипогликемия и лактатна ацидоза

Основните клинични критерии, използвани за диагностика между difefrentsialnoy хипогликемично, ketoatsidoticheskaya и хиперосмоларни laktatsidemicheskoy кома са показани в таблица. 1. За удобство, тези състояния са представени в низходящ ред на вероятност за тяхното развитие.

В нашия изглед, в диференциалната диагноза на кома при пациент с диабет са най-полезни следните групи клинични симптоми:

симптоми, които характеризират наличието и тежестта на дехидратация (кожа и видими лигавицата сухо, загуба на кожата тургор и тоничност на очите);
прояви на кетоацидоза или метаболитна ацидоза, несвързани с giperketonemiey (кусмаулово дишане във връзка с или в отсъствието на ацетон дъх миризма);
признаци на сърдечно-съдови заболявания (намаляване на кръвното налягане, тахикардия, колапс);
състояние диуреза (поли-, олиго- или анурия);
Harbinger симптоми на хипогликемия, свързана с активирането на симпатиковата разделянето на автономната нервна система (треперене, сърцебиене, пароксизмална изпотяване, повишено кръвно налягане, бледа кожа);
развитието на припадъци в периода преди загуба на съзнание.

Информация полезно за диференциалната диагноза може да бъде получена чрез анализ на възрастта на пациента (млада и средна възраст на пациента, на практика елиминира neketoatsidoticheskuyu хиперосмоларна кома и laktatsidoticheskuyu) и анамнестични данни показателен за скоростта на кома и наличие на различни предразполагащи фактори. Трябва да се отбележи, че въпреки тежката общото състояние на тези пациенти, че не допуска пълна медицинска история, история на заболяването, много може да се получи чрез интервюта с роднини на пациента или неговото обкръжение.

Правилното причина за кома при пациент с диабет често може да бъде инсталиран преди лабораторните тестове, фармакологично лечение на такива пациенти обикновено започват още в доболнична фаза. И без усложнения хипогликемична кома обикновено се показва непрекъснато бригада линейка. Въпреки това, от решаващо значение да се изяснят причините за изпадане в безсъзнание пациент принадлежи на лабораторно изследване.

Лабораторни параметри, най-информативните за диференциална диагноза на кома при пациенти с диабет са показани в таблица. 2. Сред тях, най-важните са гликемия нива, ketonemia, natriemii, лактат и показатели на алкално-киселинното състояние. Анализът на тези параметри обикновено позволява да се уточни причината за кома в определен пациент. По този начин, когато се наблюдава изразено ketoatsidoticheskaya кома (до 33 ммол / л), хипергликемия, и метаболитна ацидоза giperketonemiya. Въпреки, че в резултат на нивата на тъканна хипоксия лактат при тези пациенти може да бъде леко увеличава ниво не може да обясни изразени нарушения на алкално-киселинното състояние.

В същото време, характеризиращ се с остър лактатна ацидоза, и 3-4 пъти по-високи нива на лактат в комбинация с тежка метаболитна ацидоза и подобряване гликемия е умерено и, по правило не превишава 15-16 ммол / л. Познаването на нива на натрий и кръвната захар е лесно да се изчисли ефективната плазмена осмотичността, че стойности над 320 милиосмола / л ясно показва наличието на хиперосмоларна състояние и ни позволи да обясни безсъзнание състояние на развитието на хиперосмоларна кома neketoatsidoticheskoy пациент. Ниска (по-долу / л 2.2 ммола) глюкозни нива позволяват да се мисли за пациент е хипогликемичен кома.

Таблица 1

Клинична диференциално диагностични критерии хипогликемично, диабетна и laktatsidoticheskoy ком

критерии	вид кома
критерии	хипо; гликемия; Чески	кето; atsidoti; Чески	хипер; osmolyar; Ная	Lacta; tsidoti; Чески
Възраст на пациента	който и да е	който и да е	възрастен	който и да е
Скоростта на развитие на кома; крак състояния	Rapid (минути)	Постепенно (3-7 дни в присъствието на силна възпалителна; Nogo процес 12-24 часа)	Постепенно (10-14 дни)	Все бързо (часа)
Анам; nestiches; Кие данни	Предозирането на инсулин пропускане храна, nezaplani; Rowan физическа активност, консумация на алкохол	Прекратяване инсулин, неправилна техника на приложение, всяка interkur; наем на заболяване, операция, травма, тежки психолози; кал стрес, бременност	отминава; zhivanie резултат на повръщане, диария, изгаряния, кръвоизливи, диуретици, питейна разстройства rezhima- приемане генитален gormonov- интензивно въвеждане натриев хлорид и глюкоза, нарушена бъбречна функция отделителната	Хипоксия всякаква етиология (белодробна болест на сърцето, анемия), чернодробни заболявания с нарушена неговата функция, високи дози от бигуаниди, въпреки наличието на по-горе protivopokazaniy- може да се развие в отсъствието на диабет
състояние на кожата	Влажен, бледо	Сухата кожа зачервяване на кожата, намалява тургора на кожата	Суха, рязък спад в кожата тургор	Суха, блед, понякога с цианоза сянка
Моделът на дишането	Нормално или леко се ускори	кусмаулово дишане	Повърхностен, често	кусмаулово дишане
тонът на окото ябълки	нормално,	понижава	понижава	В една нормална или леко намалена
артерия; циален налягането	Повишени или нормално	намален	Намалена (може да бъде нормална или повишена при начална хипертония)	Значително намалени, до падането
Миризмата на ацетон уста	не	изразена	не	не
ежедневно отделяне на урина	нормално,	Популяризиран, неизлечимо възможно олигурия или анурия	Популяризиран, неизлечимо възможно олигурия или анурия	Олигурия, анурия
характеризиращ се с; Терни необичайност Nosta	Влошаване се придружава от simptomov- прекурсори, свързани с активирането на автономната нервна система (треперене, сърцебиене, изпотяване, когато stupoobraznaya, повишено кръвно налягане, бледност pokromok) - безсъзнание често настоящото развитие на припадъци	Популяризиран, неизлечимо възможно олигурия или анурия Клиничната картина е доминирана от симптоми отминава; zhivaniya (кожа и видими лигавицата сухо, загуба на кожата тургор и тоничност на очите) и кетоацидоза (ацетон дъх миризма, кусмаулово дишане), често се появяват коремна болка, гадене, повръщане	Хиповолемия при пациенти с тежка церебрална ateroskle; rozom, Хемо; концентрация и да се увеличи активността на кръвосъсирването е намалена перфузия на мозъчната тъкан, и драматично увеличи вероятността на тромботични усложнения, които rivodit за развитието на фокални симптоми novrologicheskoy които изискват диференциална; Временна диагноза с остър исхемичен krovoobrascheniya- в типичните случаи, симптомите са преходни, обаче, в резултат на тромбоза може да се развие истински инсулт	Клиничната изява е доминиран от метаболит на симптомите; Чески ацидоза и тежка, бърз напредък; ruyuschey остра сърдечносъдова nedostatochnosti- при пациенти без мирис на ацетон от rta- му метаболит бързо развитие; тически условия няма да се развият значително обезводняване, така че пациентите laktatsido; изч кома нехарактерно силна хидратация, проявява намаляване на кожата тургор и тоничност на очите, както и тежка сухота на кожата и лигавицата видима

Таблица 2

Лабораторни диференциално диагностични критерии хипогликемично, диабетна и laktatsidoticheskoy ком

критерии

вид комахипо;
glycome;
Ческикето;
atsidoti;
Ческихипер;
osmolyar;
НаяLacta;
tsidoti;
Ческигликемия

намален

увеличава

Драстично повишен (повече от 33 ммол / л)

Умерено повишен или нормален

ketonemia

В една нормална или леко повишена

увеличил драстично

В една нормална или леко, но се увеличава

В нормална или умерено повишена

Natriemiya

нормално,

В нормална или умерено повишена

увеличил драстично

нормално,

индикатори
киселина;
основно състояние
като цяло

нормално,

декомпенсирана-compensated метаболитна ацидоза с компенсирано дихателните частично

В една нормална или леко Comp-компенсирани ацидоза

Metabolichesky външна, декомпенсирана ацидоза с компенсирано дихателните частично

рН на кръвта

нормално,

намален

нормално,

намален

частичен
налягане CO2
кръв

нормално,

Намалена или нормален

нормално,

Намалена или нормален

ниво
ефекти;
ТА
bikarbo;
Ната (AB)

нормално,

понижава

В една нормална или леко намалена

понижава

ниво
стандарт;
крак
bikarbo;
Ната (SB)

нормално,

понижава

В една нормална или леко намалена

понижава

изместване
буфер
основи (BE)

нормално,

отрицателен

В една нормална или леко отрицателен

Hegativny

Osmolyal;
Nosta
плазма

нормално,

увеличава

Драстично се увеличава (повече от 320 ми / литър)

При нормално или леко повишено

креатинин
и
урея
кръв

нормално,

Повишени или нормално

увеличава

Повишена в различна степен

лактат
кръв

нормално,

умерено повишена

При нормална или повишена

увеличил драстично

Жукова LA, Sumin SA, Лебедев TY

аварийно ендокринология

Споделяне в социалните мрежи:

сроден